ARDS诊治进展讲义

急性呼吸窘迫综合征

定义

急性呼吸窘迫综合征〔acuterespiratorydistresssyndromeARDS〕，是一种以呼吸频速、窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭。早期阶段为急性肺损伤〔ALI〕ARDS的发病率1972年15万，75/10万1988年英国4.5/10万近期1.5/10万~8.4/10万ARDS的病死率ARDS患者的直接死因死亡原因Montgomery1985Suchyta1992Steinberg1993Ferring1997MOF34284649呼吸衰竭16401516心脏衰竭1919715中枢神经2271910肝衰竭－3.57－胃肠衰竭－2.54－其它9－210合计100100100100病因：1.

直接损伤反流误吸，肺挫伤，弥漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性气体，长时间吸入纯氧。

2.间接损伤脓毒综合征，严重的非胸部创伤，心肺复苏时大量输液，体外循环，急性坏死型胰腺炎。

危险因素1983年1995年菌血症3.8－全身性感染－41.2创伤－25.5大量输血－36.4骨折5.311.1肺挫伤－21.8ICU肺炎11.9－DIC22.2－误吸35.622药物过量－8.5不明22.721.1广泛肺损伤肺微循环障碍肺毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加2型肺泡上皮损伤外表活性物质缺失肺水肿肺泡萎陷透明膜形成、氧弥散障碍通气/血流比例失调微肺不张肺内分流增加肺顺应性下降功能残气量减少呼吸窘迫、低氧血症发病机制病理生理特征:肺毛细血管通透性↑肺容量↓肺顺应性↓肺内分流增加、V/Q比例失调病理特点:早期广泛肺不张后期肺透明膜形成、纤维化临床表现呼吸增快和窘迫>28次/分咳嗽和咳痰烦躁、神志恍惚发绀肺部体征：早期少、中晚期可有干湿性啰音心率

1992年欧美ALI和ARDS诊断标准1999年国内ARDS诊断标准

①

有相应的原发病或诱因。②

急性起病，出现呼吸困难或窘迫。③

氧合障碍，不管呼气末正压〔PEEP〕上下，PaO2/FiO2≤26.7kPa〔200mmHg，FiO2最好在呼吸机闭合环路中测定〕，假设PaO2/FiO2≤40kPa〔300mmHg〕，则诊断为ALI。④

X线后前位胸片示双肺斑片状浸润影。⑤

肺动脉楔嵌压〔PAWP〕≤2.4kPa〔18mmHg〕，或临床上排除急性左心衰。ARDS胸部X线表现ARDS胸部X线表现为非特异性早期〔12～24小时〕：可正常、肺纹理增多呈细网状、间有小片状模糊的密度增加的阴影，“磨玻璃〞样实变中期〔2～3天〕：肺实变，为不均匀分布的肺内模糊影相互融合晚期〔4～7天〕：肺野实质增白，“白肺〞恢复期〔>7天〕：肺实变影逐渐消散治疗前治疗3天后ARDS的CT表现毛玻璃样改变：云雾状高密度区实变：肺实质密度显著增高网状改变：水肿和纤维化引起的小叶间隔线状影：增厚的小叶间隔、纤维条索状影肺纹扭曲：肺纹理扭曲和支气管扩张鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿急性肺栓塞ARDS与心源性肺水肿鉴别与非心源性肺水肿的鉴别低蛋白血症复张性肺水肿快速大量输入晶体溶液低氧血症不严重，X线征象出现快，治疗后消失快急性肺栓塞有双下肢深静脉血栓病史临床表现剧烈的胸痛、发热、咯血X线胸片可见肺动脉断膨出胸部螺旋CT、MR、肺动脉造影、通气灌注扫描确诊治疗

一般治疗：尽早除去导致ARDS的原发病和诱因为治疗ARDS的首要措施。特别是感染的控制、休克的纠正、骨折的复位、伤口的清创等。治疗〔6〕抗感染治疗维持重要脏器功能，减少MOF的发生加强营养支持治疗

愈后1.原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓移植愈后差脂肪栓塞愈后好2.

对治疗的反响：机械通气治疗后，PaO2升高快、幅度大好。3.

肺外器官衰竭的数目或速度：