传出神经系统药

传出神经系统药

传出神经系统药物——主要影响作用于传出神经系统的递质和受体的功能，即通过影响递质的合成、贮存、释放、代谢等环节或直接与受体结合产生生物效应。神经系统解剖学概述神经系统：调节动物的动作与在其身体的不同部位间传递讯号。是起主导作用的功能调节系统。神经系统中枢神经外周神经脑〔大脑、小脑、脑干〕脊髓传入神经传出神经自主神经〔交感神经/副交感神经〕〔支配平滑肌、心肌、腺体活动及能量代谢〕运动神经〔支配骨骼肌〕传出神经递质乙酰胆碱〔Ach〕——胆碱能神经分泌——M、N受体去甲肾上腺素〔NA〕——去甲肾上腺素能神经分泌——α、β受体递质：当神经冲动传到神经末梢时，由突触前膜释放出来的传递信息化学物质。传出神经系统的受体分类、分布及效应胆碱受体〔肾上腺素受体〕被相应的递质冲动以后会产生相应的效应称为胆碱能效应〔肾上腺素能效应〕。胆碱能效应：M效应，N效应肾上腺素能效应：α效应，β效应M效应：心脏抑制〔心率减慢，心肌收缩力减弱，传导减慢〕,内脏〔支气管，胃肠道，子宫，膀胱〕平滑肌收缩，腺体分泌，缩瞳，血管扩张N效应：骨骼肌收缩α效应：血管收缩，平滑肌〔胃肠道、膀胱括约肌、支气管平滑肌〕收缩，扩瞳，手心、脚心分泌增加。β效应：β1——心脏兴奋〔心率加快，心肌收缩力加强，传导加快〕，肾素分泌，脂肪分解；β2——支气管平滑肌松弛，骨骼肌血管和冠状动脉扩张、糖原分解。突触前膜受体：〔M1M2N1

α2〕被冲动时产生负反响，减少突触前膜递质释放减少，〔β2〕被冲动时产生正反响，增加突触前膜递质释放。传出神经药物的分类〔表2-2〕胆碱受体冲动药及抗胆碱酯酶药胆碱受体阻断药胆碱酯酶复活药肾上腺素受体冲动药肾上腺素受体阻断药胆碱受体冲动药分类M、N受体冲动药如氨甲酰胆碱M受体冲动药如毛果芸香碱N受体冲动药如烟碱M受体冲动药——毛果芸香碱毛果芸香碱〔pilocarpine〕又称匹鲁卡品。是从毛果芸香属植物叶中提出的生物碱。

直接冲动M受体，产生M样作用。对眼和腺体的作用最明显。【药理作用及临床应用】效应器效应作用机制应用眼缩瞳

冲动M受体→瞳孔括约肌收缩虹膜炎〔与扩瞳药合用〕降低眼压缩瞳→前房角增大→房水回流增加青光眼调节痉挛冲动M受体→收缩睫状肌→晶状体变凸〔视近物清，视远物模糊——近视〕腺体唾液、汗腺等分泌增加冲动腺体M受体阿托品中毒青光眼：青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病，持续的高眼压可以给眼球各局部组织和视功能带来损害。三大致盲眼病之一！虹膜炎：疼痛，畏光，流泪及视力减退等[本卷须知及不良反响]〔1〕局部应用副作用小，但滴眼浓度过高，使睫状肌痉挛

可引起眼痛等病症。滴眼时应压迫内眦，防止药液流入鼻腔吸收而产生副作用。〔注意剂量〕〔2〕剂量过高会产生M样病症，采用M受体阻断药对抗。〔3〕遇光易变质，应保存避光胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶〔cholinesterase〕：是一类糖蛋白，能够水解乙酰胆碱，使乙酰胆碱丧失活性。可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶。真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶〔acetylcholinesterase〕，主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，一个酶分子可水解3×10分子Ach，一般常简称为胆碱酯酶。胆碱酯酶抑制药：胆碱酯酶抑制剂是一类能与胆碱酯酶〔AChE〕结合，并抑制AChE活性的药物〔也称抗胆碱酯酶药〕其作用是使胆碱能神经末梢释放的Ach堆积，表现M样及N样作用增强而发挥兴奋胆碱受体的作用，故该类药又称拟胆碱药。胆碱酯酶抑制药分类〔根据结合的可逆性〕易逆性抗胆碱酯酶药如新斯的明、毒扁豆碱等难逆性抗胆碱酯酶药如有机磷酸酯类〔一〕易逆性抗胆碱酯酶药〔毒性小，常用〕

新斯的明〔neostigmine,prostigmine〕〔普鲁斯的明〕毒性低，副作用少。【药理作用】作用特点临床作用N样作用对骨骼肌作用最强重症肌无力非除极化型肌松药中毒M样作用对胃肠、膀胱作用较强心脏、对腺体、眼部、支气管作用较弱肠麻痹〔腹气胀〕和膀胱麻痹〔尿潴留〕，阵发性室上性心动过速，重症肌无力

该病是一种自身免疫性疾病。患者体内存在胆碱受体抗体，阻碍乙酰胆碱发挥作用。主要表现为眼睑下垂，咀嚼和吞咽困难，肢体无力，严重时呼吸困难。新斯的明通过N样作用，可改善肌无力病症。[本卷须知及不良反响]大剂量会引起M样病症，N样病症。〔1〕M样病症：恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。〔2〕N样病症：常见肌肉震颤。严重者致无力。注意：〔1〕机械性肠梗阻、尿路堵塞及支气管哮喘患者禁用。〔2〕大剂量引起的M样病症，怎么预防？〔3〕区分肌无力的原因什么情况适用新斯的明治疗重症肌无力？什么情况不可以？麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻的差异？1麻痹性肠梗阻是由于神经、体液、或者中毒引起的肠道平滑肌麻痹，不能正常收缩，致使肠道不能正常蠕动、肠腔扩大，肠内容物不能排出，肠道菌群失调、肠道气体和液体淤滞，进而引起身体水电解质平衡紊乱，产生一系列病理病症。2机械性肠梗阻是肠道由于肿瘤、异物、枯燥的粪便、息肉等等原因引起的肠道阻塞，产生一系列病理变化。小儿肠套叠也属于机械性肠梗阻。肠道由于炎症或者手术引起肠管或者肠攀互相粘连，进一步引起肠道阻塞，也是机械性肠梗阻。其他药作用特点及应用药名特点主要应用吡斯的明作用较持久重症肌无力术后腹气胀和尿潴留依酚氯铵短效重症肌无力鉴别诊断安贝氯铵M样副作用较少作用较持久重症肌无力毒扁豆碱对眼作用强而持久脂溶性高，选择性差滴眼治疗青光眼阿托品中毒〔二〕难逆性抗胆碱酯酶药

—有机磷酸酯类该类药物与胆碱酯酶结合不可逆，胆碱酯酶活性难以恢复毒源:杀虫药：敌百虫、敌敌畏、内吸磷、对硫磷、马拉硫磷、乐果等战争毒剂：沙林、塔朋等中毒途径:

胃肠道、呼吸道、皮肤中毒机制

与胆碱酯酶牢固结合，使其失去水解Ach的能力，导致Ach在突触间隙大量堆积，过度冲动胆碱受体，产生中毒病症临床表现M样病症多汗、流涎、呕吐、大小便失禁、瞳孔缩小、呼吸困难、心率减慢、血压下降等N样病症肌肉震颤、肌无力、血压增高、心率加快等中枢病症烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸中枢麻痹、血压下降等中毒解救的处理原则1、去除毒物：洗胃、导泻、清洗皮肤〔水和肥皂清洗皮肤，并用微温的2%碳酸氢钠溶液或1%盐水反复洗胃，去除胃内容物。眼部染毒，可用2%碳酸氢钠溶液或0.9%盐水冲洗数。〕敌百虫禁用碱性溶液冲洗体表和洗胃硫代磷酸酯类禁用高锰酸钾清洗体表和洗胃2、支持治疗：维持呼吸循环3、药物解毒：M受体阻断药、胆碱酯酶复活药解毒药类别常用药解毒机理解毒特点M受体阻断药阿托品阻断M受体；大量阻断N1受体解除M洋病症对抗局部中枢病症对抗神经节病症胆碱酯酶复活药氯解磷定碘解磷定夺取磷酰基，恢复AchE活性；与游离有机磷结合从尿中排出对肌震颤效果最好中枢病症有所改善对“老化酶〞无效有机磷中毒解毒药作用机制及解毒特点胆碱受体阻断药

胆碱受体阻断药：能与胆碱受体结合，阻碍Ach或胆碱受体冲动药与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱作用。胆碱受体阻断药分类

M胆碱受体阻断药生物碱类阿托品、东莨菪碱等合成品后马托品、丙胺太林等N胆碱受体阻断药

N1受体阻断药〔神经节阻断药〕咪噻吩等

N2受体阻断药〔骨骼肌松弛药〕琥珀胆碱等一、M胆碱受体阻断药〔一〕阿托品和阿托品类生物碱阿托品〔atropine〕是从茄科植物颠茄和洋金花中提取的生物碱。

本品主要阻断外周及中枢M受体，大剂量直接扩张血管并可阻断N1受体。是内科、眼科、外科常用药，也是有机磷中毒解毒药。

【药理作用及临床应用】【不良反响及中毒解救】

常见不良反响有口干、皮肤枯燥、视物模糊、心率加快、便秘、排尿困难等。中枢兴奋病症。阿托品中毒时可用新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱解救，但有机磷中毒而使用阿托品过量时，不能用抗胆碱酯酶药解救【禁忌证】

青光眼、心动过速、高热、排尿困难者禁用。老年人慎用。N胆碱受体阻断药——麻醉辅助药

N1受体阻断药——神经节阻断药〔美加明〕N2受体阻断药——骨骼肌松弛药除极化肌松药——琥珀胆碱非除极化型肌松药——筒箭毒碱除极化肌松药——琥珀胆碱【药理作用】

肌松通常自眉际，上眼睑小肌肉先开始颤搐——肩胛——胸大肌——腹肌——上下肢，颤频繁时呼吸不规则，须给氧。【临床应用】

用于气管内插管、气管镜、食道镜等操作----对喉肌麻痹力强〔iv.作用快而短,适宜短时操作；静滴也可用于较长时间的操作〕因可引起强烈的窒息感，故清醒患者禁用对本品个体差异大，须按反响控制滴速，以到达满意的肌

松程度【不良反响及用药护理】

1、过量可致呼吸麻痹---须备人工呼吸机〔禁用新斯的明抢救〕2、眼外骨骼肌收缩，使眼压升高---青光眼禁用3、严重肝功能不全，营养不良和电解质紊乱患者慎用

胆碱酯酶复活药——碘解磷定〔PAM〕【药理作用】

1、恢复AChE活性与磷酰化胆碱酯酶结合后，可裂解成磷酰化解磷定，使AChE游离出来而恢复其活性----水解末梢堆积的Ach，解除中毒病症。2、防止有机磷的继续中毒与直接游离的有机磷酸酯类结合成无毒的磷酰化碘解磷定，由尿排出。

【不良反响和本卷须知】

〔1〕、含碘，刺激性大，须静脉给药且防止药液漏出血管〔2〕、静脉注射过快或剂量超过2g时，可产生轻度乏力，视力模糊，眩晕等，剂量过大，其本身也可抑制胆碱酯酶，加重有机磷酯类的中毒程度有机磷中毒的抢救措施〔3〕、遇碱生成剧毒氰化物，故禁止与碱性药物合用。〔4〕、除一般对症处理外，还需注射特殊的解毒药轻度中毒：阿托品中度、重度中毒：阿托品+碘解磷定非除极化型肌松药——筒箭毒碱

来源有限，不良反响多，现在少用。1、口服难吸收，静脉注射起效快〔3－4min〕，维持时间短〔20-40min〕2、有神经节阻断作用和促进组胺释放作用，禁用于重症肌无力，支气管哮喘等3、10岁以下儿童对此高敏反响多，用量难以调节----不宜用于儿童4、大局部量原形肾排出，肾功能不全者，作用时间延长----应慎用5、剂量过大可因呼吸麻痹而死亡四、肾上腺素受体冲动药分类

按其对肾上腺素受体亚型的选择性不同，可分为：α受体冲动药：去甲肾上腺素、间羟胺去氧肾上腺素、甲氧明、可乐定α、β受体冲动药：肾上腺素、多巴胺、麻黄碱β受体冲动药：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺

沙丁胺醇、克伦特罗

α、β受体冲动药肾上腺素

[来源]是肾上腺髓质的主要激素药用肾上腺素是从家畜的肾上腺中提取或人工合成的本品为白色结晶粉末，理化性质与NA相似

[体内过程]1、口服无效〔易被碱性肠液及肝破坏〕

2、粘膜给药吸收很少〔因血管强烈收缩〕

3、皮下注射吸收慢，维持时间长〔因血管强烈收缩〕

----常用

4、肌内注射吸收较快，维持时间短〔10－30分钟〕

〔兴奋骨骼肌血管β2受体，血管扩张〕

5、静脉注射立即生效，维持仅数分钟

【药理作用】

强大兴奋α1、β1、β2受体主要表现为兴奋心血管，松驰支气管平滑肌1、

兴奋心脏

心肌收缩力↑β1受体心率↑心输出量↑传导↑冠脉流量，改善心肌供血β2受体扩张冠脉血管不利：心收缩力心率传导心肌代谢耗O2↑↑工作效率↓[供氧与耗氧比较，耗氧多〔20-30%〕]提高心肌兴奋性可致心律失常、室颤〔禁用于充血性心衰、冠心病、高血压〕

2、舒缩血管小动脉、毛细血管前括约肌〔受体密度高〕作用强静脉、大动脉〔受体密度低〕作用弱

α皮肤、粘膜、内脏血管强烈收缩脑、肺血管收缩微弱〔BP上升，有时可使其被动舒张〕

β2骨骼肌、冠状血管扩张

3、

升高血压

骨骼肌血管扩张＞皮肤粘膜内脏血管收缩舒张压—↓治疗量β2＞α脉压差↑心脏兴奋心输出量↑收缩压↑大剂量脉压差↓

骨骼肌血管扩张＜皮肤粘膜内脏血管收缩舒张压↑β2＜α4、舒张支气管

β2受体兴奋支气管平滑肌松弛抑制肥大细胞释放过敏活性物质〔如组胺〕α1受体兴奋支气管粘膜血管收缩，减轻水肿、充血〔异丙肾上腺素无此作用〕5、促进代谢兴奋α促进肝、肌糖原分解，使血糖上升β促进脂肪分解，使游离脂肪酸上升组织耗氧量上升，代谢上升

【临床应用】

1、心脏骤停用于治疗因麻醉过深，手术意外，溺水，以及药物中毒或房室传导阻滞引起的心脏骤停心内注射Adr能加快房室传导，提高心室自律性，从而激发心室跳动〔同时配合人工呼吸，心脏按摩〕

2、过敏性休克—首选Adr用于治疗药物及异性蛋白引起的过敏性休克心跳微弱过敏性休克全身小动脉扩张、血压下降支气管痉挛、粘膜水肿、呼吸困难肥大细胞释放组织胺等兴奋心脏Adr升高血压扩张支气管抑制过敏介质释放一般采用0.5－1mg，危急时可稀释后缓慢静滴〔对于出血性、创伤性休克，不能使用Adr。因机体本身缺氧严重〕3、支气管哮喘作用迅速、强大、短暂

由于对心血管的作用，故限制了它的应用，一般仅用于

急性发作哮喘持续状态4、局部止血牙龈/鼻粘膜出血时，可将浸有0.1%盐酸肾上腺素的纱

布或棉球填塞出血处5、与局麻药合用Adr可使局部血管收缩，减缓局麻药吸收而延长局麻作用时间，减少吸收后产生的毒性

〔0.1%Adr0.2-0.4ml/100ml局麻药〕

【不良反响】1、治疗量：可见心悸、恐惧、头痛、BP上升、皮肤苍白、可自行消失2、大量或静滴过快，可使血压剧升，致脑出血，心律失常，故应缓慢静注。老年人慎用

【禁忌症】1、高血压2、器质性心脏病、脑动脉硬化3、甲亢4、糖尿病麻黄碱〔ephedrine〕【作用特点及应用】可口服，易通过