慢性肾衰课件

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

大连市中心医院肾内科

滕兰波1慢性肾衰竭大连市中心医院肾内科1主要内容定义和分期（熟悉）病因（掌握）发病机制（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）

2主要内容定义和分期（熟悉）2形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素肾脏生理功能

(Renalphysiologicalfunction)3形成和排出尿液维持水平衡EPO肾脏生理功能

(Renalp44

慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）定义各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），GFR正常或不正常病理损伤血液、尿液成分异常、影像学检查异常GFR<60mL/min＞3个月，有或无肾损害慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）定义是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征，简称慢性肾衰。5慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义慢性肾脏病（chronic分期临床情况GFR水平（ml/min）防治目标—措施—————————————————————————————1肾损害，GFR正常≥90CKD诊治；缓解症状保护肾功能

2GFR轻度降低60~89评估、减慢CKD进展降低CVD（心血管病）风险

3GFR中度降低30~59减慢CKD进展评估、治疗并发症

4GFR重度降低15~29综合治疗、透析前准备

5ESRD（肾衰竭）＜15如出现尿毒症，需及时替代治疗

慢性肾脏病分期6分期临床情况GFR

CRF分期肌酐清除率（Ccr）血肌酐说明（ml/min）ummol/Lmg/dl

肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0大致相当于CKD2期

肾功能失代偿期20~50186~4422.1~5.0大致相当于CKD3期

肾功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9大致相当于CKD4期尿毒症期＜10≥707≥8.0大致相当于CKD5期

慢性肾衰竭分期7CRF分期肌酐清除率（Ccr）

CKD和CRF异同K/DOQI分期方法将GFR正常（≥90ml/min）的肾病视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和CRF的早期防治；同时将终末期肾脏病（endstagerenaldisease，ESRD）的诊断放宽到GFR＜15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所帮助。CKD和CRF的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。8CKD和CRF异同K/DOQI分期方法将GFR主要内容定义和分期（熟悉）病因（掌握）发病机制（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）

9主要内容定义和分期（熟悉）9

病因（Etiology）慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。美国成人（总数约2亿）慢性肾脏病的患病率已高达15.1％，慢性肾衰的患病率为7.6％。据我国部分报告，慢性肾脏病的患病率约为10.8％。慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。10病因（Etiology）慢性肾脏病的防治

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病↑高血压肾病VS.

病因（Etiology）双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”，在老年CRF的病因中占有一定地位。11任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：

肿瘤（MM）

肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎病因（Etiology）

病因（Etiology）12肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病糖尿病多囊肾，先天畸

慢性肾衰渐进性发展的危险因素(riskfactorsofprogression)

包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用。13慢性肾衰渐进性发展的危险因素包括高血糖控制不满意、高

慢性肾衰急性加重的危险因素(riskfactorsofacuteexacerbation)

累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染；高钙血症、严重肝功不全等。14慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病（如原发性肾主要内容定义和分期（熟悉）病因（掌握）发病机制（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）

15主要内容定义和分期（熟悉）15病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭慢性肾衰进展的发生机制（pathogenesis）

16病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭慢肾单位高滤过CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。由于高滤过的存在，可促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因而肾小球硬化不断发展。肾小球内三高：高压力、高灌注、高滤过慢性肾衰进展的发生机制（pathogenesis）

17肾单位高滤过CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态肾单位高代谢CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激

活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成，均可造成肾小管-间质损伤。慢性肾衰进展的发生机制（pathogenesis）

18肾单位高代谢CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎在某些生长因子（如TGFβ）或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞（如包曼囊上皮细胞或足突细胞）、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞（myofibroblast，MyoF），在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。肾组织上皮细胞表型转化慢性肾衰进展的发生机制（pathogenesis）

19在某些生长因子（如TGFβ）或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细细胞因子-生长因子的作用CRF动物肾组织内血管紧张素Ⅱ显著增多，不仅在增高肾小球内压力、导致高滤过的过程中起着重要作用，而且可促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质（ECM）增多。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶（MMP）表达的下调，金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）、纤溶酶原激活抑制物（PAI-I）等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用。慢性肾衰进展的发生机制（pathogenesis）

20细胞因子-生长因子的作用CRF动物肾组织内血管紧张素Ⅱ显著增其他肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在CRF进展中起某种作用。醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。慢性肾衰进展的发生机制（pathogenesis）

21其他肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化肾脏排泄和代谢功能下降导致水、电解质和酸碱平衡失调。

尿毒症症状的发生机制（pathogenesis）

临床表现为水钠潴留、高血压、代谢性酸中毒等。22肾脏排泄和代谢功能下降导致水、电解质和酸碱平衡失调。尿毒尿毒症毒素的作用尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高于正常，但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种。根据分子量的大小，尿毒症毒素可分为

小分子（MW＜500）

中分子（MW500～5000）

大分子（MW＞5000）

尿毒症症状的发生机制（pathogenesis）

23尿毒症毒素的作用尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高尿毒症毒素的作用小分子毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80％或更多，其他如胍类（甲基胍、琥珀胍酸等）、各种胺类、酚类等，也占有其重要地位。中分子物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素（PTH）属于中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核糖核酸酶（RNase）、β2-微球蛋白（主要是糖基化β2-MG）、维生素A等也具有某些毒性。AGEs、AOPP、氨甲酰化蛋白质、氨甲酰化氨基酸

尿毒症症状的发生机制（pathogenesis）24尿毒症毒素的作用小分子毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮体液因子的缺乏肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢性肾衰时，促红细胞生成素（EPO）分泌减少——肾性贫血骨化三醇[1，25（OH）2D3]的缺乏——肾性骨病

尿毒症症状的发生机制（pathogenesis）

25体液因子的缺乏肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。持续炎症状态、营养素的缺乏蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素（如B族等）、微量元素（如铁、锌、硒等），可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。缺铁或（及）蛋白质的缺乏，可使肾性贫血加重。L-肉碱缺乏可致肾衰患者肌肉无力、纳差、贫血加重。

尿毒症症状的发生机制（pathogenesis）

26持续炎症状态、营养素的缺乏蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维主要内容定义和分期（熟悉）病因（掌握）发病机制（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）

27主要内容定义和分期（熟悉）27一水、电解质和矿物质代谢紊乱二蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱Na+K+Ca2+Na+28一水、电解质和矿物质代谢紊乱二蛋白质三消化系统表现——食欲不振、恶心、呕吐四血液系统表现——肾性贫血、出血倾向等五心血管系统表现——高血压、尿毒症心肌炎、心衰、心律失常、尿毒症性心包炎等29三消化系统表现——食欲不振、恶心、呕吐四血液六呼吸系统表现——尿毒症性肺水肿、胸腔积液肺部感染、尿毒症性胸膜炎等七神经系统表现——手足麻木、肌肉震颤、不宁腿；尿毒症脑病（反应迟钝、淡漠、意识障碍）等八骨骼肌肉表现——肾性骨营养不良、肾性骨病、肌肉萎缩、肌力降低等30六呼吸系统表现——尿毒症性肺水肿、胸腔积液肺部感染、尿B九内分泌系统表现——继发性甲旁亢、甲减、EPO和1，25（OH）2-D3不足等十免疫系统表现——抵抗力下降、易于感染十一其他表现——皮肤粗糙、色素沉着等31B九内分泌系统表现——继发性甲旁亢、甲减、EPO和1，

临床表现(clinicalmanifestation)

轻中度慢性肾衰（GFR＞25ml/min，或Scr＜350μmol/L）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。GFR降低至＜25ml/min（Scr＞350μmol/L）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。水、电解质代谢紊乱——代谢性酸中毒(metabolicacidosis)

H+HCO3-32临床表现(clinicalmanifestati

临床表现(clinicalmanifestation)

多数患者能耐受轻度慢性酸中毒如动脉血HCO3－＜15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。加重高钾。水、电解质代谢紊乱——代谢性酸中毒(metabolicacidosis)

H+HCO3-33临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引起（真性低钠血症），也可因水过多或其他因素所引起（假性低钠血症），而以后者更为多见，两者临床情况与处理完全不同，故应注意鉴别。水、电解质代谢紊乱——水钠代谢紊乱（metabolicdisorderofwaterandsodium）H2ONa+34临床表现(clinicalmanifestati

临床表现(clinicalmanifestation)

当GFR降至20～25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/1）有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。水、电解质代谢紊乱——钾代谢紊乱（metabolicdisorderofpotassium

）K+35临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。水、电解质代谢紊乱——钙磷代谢紊乱（metabolicdisorderofcalciumandphosphorus

）Ca2+P36临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25（OH）2维生素D3（骨化三醇），刺激甲状旁腺激素（PTH）升高。在肾衰的中、晚期（GFR＜20ml/min）时会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。Ca2+P水、电解质代谢紊乱——钙磷代谢紊乱（metabolicdisorderofcalciumandphosphorus

）37临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

当GFR＜20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。水、电解质代谢紊乱——镁代谢紊乱（metabolicdisorderofmagnesium

）Mg2+38临床表现(clinicalmanifestati

临床表现(clinicalmanifestation)

CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。蛋白质(protein)

、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱Pro39临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。蛋白质、糖类(carbohydrate)

、脂肪和维生素的代谢紊乱Glu40临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

慢性肾衰患者中高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。有些患者血浆极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a水平升高。高密度脂蛋白（HDL）水平降低。蛋白质、糖类、脂肪（fat）和维生素的代谢紊乱Fat41临床表现(clinicalmanifestatio

临床表现(clinicalmanifestation)

CRF患者维生素代谢紊乱相当常见如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等与饮食摄入不足\某些酶活性下降有关。蛋白质、糖类、脂肪和维生素（vitamins）的代谢紊乱Vit42临床表现(clinicalmanifestatio

心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15～20倍。在美国，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27％，而血透患者则高达9.5％，为前者的35倍。43心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发

心血管系统表现大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。高血压和左心室肥厚（hypertensionandleftventricularhypertrophy）

44心血管系统表现大部分患者有不同程度的高血压

心血管系统表现是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65％～70％。其原因大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀存在。心力衰竭（heartfailure）

45心血管系统表现是尿毒症患者最常见死亡原因。

心血管系统表现其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。尿毒症性心肌病（uremicmyocardiopathy）

46心血管系统表现其病因可能与代谢废物的潴留和

心血管系统表现心包积液在CRF患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，少数情况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，唯心包积液多为血性。心包病变（pericardiopathy）

47心血管系统表现心包积液在CRF患者中相当常

心血管系统表现由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙化。血管钙化和动脉粥样硬化（angiosteosisandAtherosclerosis）

48心血管系统表现由于高磷血症、钙分布异常和“

心血管系统表现中膜钙化：是CKD病人特有的钙化类型。

内膜钙化：是动脉粥硬化常见的并发症。49心血管系统表现中膜钙化：内膜钙化：4

呼吸系统表现体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。50呼吸系统表现体液过多或酸中毒时均可出现气短

消化系统表现主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。是CRF患者就诊的常见临床表现。应常规询问有无肾脏病、高血压、糖尿病病史。51消化系统表现主要表现有食欲不振、恶心、呕吐

血液系统表现肾性贫血——正细胞正色素性贫血52血液系统表现肾性贫血——正细胞正色素性贫

血液系统表现肾性贫血——正细胞正色素性贫血EPO生成减少CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏铁的再利用障碍出血53血液系统表现肾性贫血——正细胞正色素性贫

血液系统表现出血倾向

晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。

有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。54血液系统表现出血倾向晚期CRF患者有出

神经肌肉系统表现早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。55神经肌肉系统表现早期症状可有疲乏、失眠、注意力

神经肌肉系统表现初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。56神经肌肉系统表现初次透析患者可发生透析失衡综合

内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2-VD3、促红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多；下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。57内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，2纤维囊性骨炎（高转化性骨病）骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35％，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10％）。而骨活体组织检查（骨活检）约90％可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。骨骼病变CKD-MBD（mineralbonedisorder）58纤维囊性骨炎（高转化性骨病）骨骼病变CKD-MBD58骨骼病变CKD-MBD（mineralbonedisorder）纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现。骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。59骨骼病变CKD-MBD纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。透析相关性淀粉样变骨病（DRA）只发生于透析多年以后，可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。骨骼病变CKD-MBD（mineralbonedisorder）60骨骼病变CKD-MBD60主要内容定义和分期（熟悉）病因（掌握）发病机制（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）

61主要内容定义和分期（熟悉）61

诊断(diagnosis)

病史：原发慢性肾脏病病史、糖尿病、高血压、用药史、系统性红斑狼疮等肾功能检查：临床表现：贫血貌尿毒症面容辅助检查：血气分析、电解质、影像学

双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变——CRF贫血严重程度

PTH

指甲肌酐62诊断(diagnosis)病史：

鉴别诊断(differentialdiagnosis)

急性肾损伤

病史：肾前性、肾性、肾后性

体征：辅助检查：双肾增大或正常

慢性肾衰急性加重（acuteprogressionofCRF）慢性肾衰合并急性肾衰（acuteonchronicrenalfailure）原发病的鉴别诊断（

primarydiseases）63鉴别诊断(differentialdiagn主要内容定义和分期（熟悉）病因（掌握）发病机制（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）

64主要内容定义和分期（熟悉）64

治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施CRF的营养治疗（nutritionaltherapy）

CRF的药物治疗（pharmacotherapy）

尿毒症的替代治疗（replacementtherapy）

65治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施CRF的营养治疗（nutritionaltherapy）

CRF的药物治疗（pharmacotherapy）

尿毒症的替代治疗（replacementtherapy）

66治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

治疗——早中期坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

67治疗——早中期坚持病因治疗：如对高血

治疗——早中期控制血压CKD1---4期目标值＜130/80mmHgCKD5期目标值＜140/90mmHg

血压达标是关键平稳降压

68治疗——早中期控制血压CKD1---Albuminuria/proteinuriaDecreasedGFREnd-stagerenalfailureHypertensionChronickidneydiseaseCVdiseaseArteriosclerosisRenalischaemiaGlomerulosclerosis高血压

—CKD—CVD69Albuminuria/proteinuriaHyperte

治疗——早中期ACEI、ABR的肾保护作用

血流动力学依赖性肾保护：降低肾小球内三高非血流动力学依赖性肾保护减少尿蛋白减少细胞因子、炎症因子抗氧化保护GBM

抑制系膜细胞增殖等

70治疗——早中期ACEI、ABR的肾保

治疗——早中期ACEI、ABR的肾保护作用

有尿蛋白，血压正常时也应用副作用血肌酐升高高钾干咳

71治疗——早中期ACEI、ABR的肾保

治疗——早中期严格控制血糖空腹血糖控制5.0～7.2mmol/L（睡前6.1～8.3mmol/L）糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％注意低血糖

72治疗——早中期严格控制血糖空腹血糖控

治疗——早中期

控制蛋白尿蛋白尿控制在＜0.5g/24hr，明显减轻微量白蛋白尿

纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟73治疗——早中期控制蛋白尿蛋白尿控制

治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施CRF的营养治疗（nutritionaltherapy）

CRF的药物治疗（pharmacotherapy）

尿毒症的替代治疗（replacementtherapy）

74治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

营养治疗CRF患者蛋白摄人量一般为0.6～0.8g/（kg.d）磷摄入量一般应＜600～800mg/d对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂最常用为碳酸钙餐中口服饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例1:1

75营养治疗CRF患者蛋白摄人量一般

营养治疗低蛋白饮食0.4～0.6g/（kg²d）的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g/（kg²d）]的必需氨基酸或（和）α-KA。α-KA+NH2必需氨基酸

α-KA含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。

76营养治疗低蛋白饮食0.4～0.6

营养治疗无论应用何种饮食治疗方案，患者都必须摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg²d）]每日至少给予热量125.6kJ/kg（30kcal/kg）使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。

77营养治疗无论应用何种饮食治疗方案

治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施CRF的营养治疗（nutritionaltherapy）

CRF的药物治疗（pharmacotherapy）

尿毒症的替代治疗（replacementtherapy）

78治疗早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

药物治疗口服碳酸氢钠（NaHCO3），轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止NaHCO3输入量过多，输入速度宜慢，纠正酸中毒和水、电解质代谢紊乱——代谢性酸中毒79药物治疗口服碳酸氢钠（NaHCO

药物治疗有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2～3g/d（NaCl摄入量5～7g/d）袢利尿剂最常用噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者（Scr＞220