提高急性脑梗死再灌注率PDCA

运用PDCA提高脑梗死再灌注率神经内科DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定

按照国家卫生健康委员会办公厅印发的2021年国家医疗质量安全改进目标的通知，作为十大安全指标之一，提高急性脑梗死再灌注率治疗率是我院重点监测指标。

主题选定

通过我院原始数据调查，2021年我院时间窗内1-6月6小时溶栓率（平均71.6%）现状把握月份1月2月3月4月5月6月溶栓例数443264总数6410296溶栓率%66.61003010066.666.6改进期限：2021年7月1日—12月31日设定改进目标：时间窗内1-6月6小时溶栓率≥75%目标设定科室成立抗菌药物管理小组召开“提高抗菌素药物使用前微生物送率”专题会议运用头脑风暴法分析以“人、机、料、法、环”等各环节针对现状问题逐一发言并归纳总结出主要要因。原因分析成立科室抗菌药物管理小组组长：（科室主任）副组长：（护士长）组员：住院患者使用抗菌药物送检率低

人法机环少培训，医生没有意识到送检的重要性标本阳性率低医生积极性降低无送检率达标相关规定、奖惩无多部门联合监管机制缺少多部门未联合监管留取标本设备材料不足根据讨论的结果，鱼骨图分析料患者家属更换陪护人员未交接标本留取所取标本不规范患者不配合医护人员宣教不到位开具抗生素时信息系统提醒是否需要培养根据上面鱼骨图，随机发放16份问卷对本科室16名医护人员随机调查，回收率100%，合格率100%。原因数量累计百分比医师认识不足1638.00%患者不配合1267.00%科室监管不到位476.00%医护人员宣教不到位383.00%标本阳性率低医生积极性降低390.00%无送检率达标相关规定、奖惩295.00%开具抗生素时信息系统提醒是否需要培养197%患者家属更换陪护人员未交接标本留取1100%合计42原因分析：医生护士加强对患者标本送检的必要性进行沟通对策拟定计划对策科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩对医生进行反复培训教育主动申请药剂科、院感科进行使用抗菌药物微生物样本送检专项检查质控组负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报告报医院质量与安全管理委员会实施项目负责人4月1－5日4月6日-4月30日5月6月7月8月9-12月制定并下发通知（建立急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，确定牵头部门）

制定适合本院的急性脑梗死急救方案及标准化操作流程，并进行相关人员培训进行院内急性脑梗死“专项检查”

收集改进资料、数据分析实际效果标准化，持续改进改进计划进度表（甘特图)DO第二部分对策实施寒战发热病人，使用抗菌药物，需行血培养；咳嗽、咳痰病人、ICU转入病人，使用抗菌药物行痰培养；气管切开病人，使用抗菌素前行痰培养；必要时行尿培养及大便培养。对策实施抗菌药物送检相关知识培训：CHECK第三部分效果评价效果评价经过改进，我科限制级抗菌药物使用前送检率由48.05%提升至57.06%，较前改进较大。A第四部分标准化长效推行机制持续改进标准化制定微生物送检制度、流程，督促执行保持现有机制不变，加监督力度。长效推行机制进一步加强培训加强监督实行奖惩制度优化工作流