儿科危重症的早期识别-危重症的早期识别课件

儿科危重症的早期识别儿科危重症的早期识别儿童常见危重状态极低与超低体重儿血液系统疾病重症外科急诊重症呼吸系统疾病心血管系统疾病重症脑损伤重症胃肠系统疾病重度高胆红素血症内分泌及代谢疾病重症感染儿童常见危重状态极低与超低体重儿血液系统疾病重症外科急诊重症初步印象C—意识B—呼吸C—肤色一级评估A—气道B—呼吸C—循环D—障碍E—暴露二级评估S—主诉A—过敏M—用药史P—过去史L—最后用餐E—现病史三级评估诊断性试验全面查体初步印象C—意识一级评估A—气道二级评估S—主诉三级评估初步印象-数秒内完成(CBC)

意识状态（Consciousness无反应，易激惹，可安慰性，警觉呼吸（Breathing）呼吸减弱或消失、作功增加（如鼻扇、三凹征）

异常声音（如喘息、呻吟、叹息样、双吸气）颜色（Color）

皮肤颜色异常（如苍白或发花）或紫绀初步印象-数秒内完成(CBC)

意识状态（Conscious

识别威胁生命的情况（ABCDE）Airway气道完全或严重气道梗阻Breathing呼吸呼吸停止，呼吸明显严重费力呼吸减慢Circulation循环不能触及脉搏，灌注差，低血压心动过缓Disability神经系统功能无反应，意识障碍Exposure外观严重低体温，大出血，感染性休克，瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀识别威胁生命的情况（AB初级评估(ABCDE)气道Airway：是否干净，可维持，不能维持通过简单方法（如摆正体位，仰头、吸痰解除气道异物）打开并维持气道通畅高级气道(气管插管、清除异物、环甲膜穿刺）

气道正压通气初级评估(ABCDE)气道Airway：是否干净，可维持，不PrimaryAssessment—Breathing呼吸频率年龄呼吸（次/分）＜1岁30-601-3岁24-404-5岁22-346-12岁18-3013-18岁12-16PrimaryAssessment—Breathing呼吸PrimaryAssessment—Breathing呼吸频率气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及）呼吸慢或节律不规则—危险呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性PrimaryAssessment—Breathing呼吸PrimaryAssessment—Breathing呼吸做功鼻煽吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；

重度（锁骨上、胸骨上、胸骨）呻吟点头样呼吸矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；

呼气时胸部上抬、腹部下陷PrimaryAssessment—Breathing呼吸初级评估：循环Circulation心率和心律脉搏(中心和外周)毛细血管再充盈时间皮肤颜色和温度血压（正常，低血压)初级评估：循环Circulation心率和心律PrimaryAssessment—Circulation心血管功能皮肤颜色及温度各年龄段心率范围年龄清醒时平均睡眠时新生儿-3月85-20514080-1603月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90＞10岁60-1007550-90PrimaryAssessment—CirculationPrimaryAssessment—Circulation触诊脉搏中央：股动脉、肱动脉、颈动脉、腋动脉外周：桡动脉、足背动脉、胫后动脉毛细血管再充盈时间正常＜2秒注意环境温度PrimaryAssessment—Circulation中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸毛细血管再充盈时间正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下＜2sec，尤>6sec毛细血管再充盈时间正常毛细血管再充盈时间为PrimaryAssessment—Circulation血压低血压标准年龄收缩压（mmHg）0-28天＜601-12月＜701-10岁＜70+（年龄×2）＞10岁＜90PrimaryAssessment—CirculationPrimaryAssessment—Circulation终末脏器灌注脑灌注—缺氧肌张力的减低全身性惊厥发作瞳孔扩大意识状态改变PrimaryAssessment—CirculationPrimaryAssessment—Circulation皮肤灌注发白、湿冷、紫绀，大理石花纹肾脏灌注—尿量婴幼儿：1.5-2ml/kg.h儿童：1ml/kg.hPrimaryAssessment—Circulation皮肤明显大理石花纹皮肤明显大理石花纹儿科两种危重症休克神经系统重症儿科两种危重症休克一、休克低血容量性休克：失液、失血、摄入不足分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性心源性休克：先天性心脏病、心律失常、心肌炎、心肌病梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞分类：按血流动力学一、休克低血容量性休克：失液、失血、摄入不足分类：按血流动力休克失代偿性休克代偿期临床表现加重并有血压下降代偿期

可能几小时

失代偿期

可能几分钟

心跳停止休克失代偿性休克血流动力学一级：血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、

尿量、皮肤温度二级：有创动脉血压、CVP三级：LA、ScvO2、CI（PCCI）、SVRI、GEDI、ELWI、PVPI、VO2I…血流动力学一级：血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、休克代偿性休克心率增快，除外发热、哭吵、疼痛等因素的影响脉搏：外周动脉搏动细弱,脉搏增快毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响)血压正常休克代偿性休克休克代偿性休克肾灌注减少：少尿：尿量<1ml/(kg·h)代谢性酸中毒，乳酸升高除外其他缺血缺氧及代谢因素休克代偿性休克休克代偿性休克脑灌注减少烦躁不安或萎靡表情淡漠，意识模糊昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)休克代偿性休克休克代偿性休克皮肤灌注减少面色苍白发灰,唇周、发绀指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉暖休克时，面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥休克代偿性休克血乳酸监测重要性

--Lac升高有助于早期识别严重感染，提示严重感染患者的预后不良--重症患者Lac>4mmol/L，可能预后不良Lac2.5-3.9mmol/L较Lac<2.5mmol/L病死率升高一倍--乳酸和乳酸清除率监测，已纳入脓毒性休克治疗指南

Lac升高有助于诊断严重感染，评估预后

血乳酸监测重要性

--Lac升高有助于早期识别严重感染，提乳酸监测的局限性--脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除率受影响，此

时乳酸及乳酸清除率对诊断脓毒性休克及指导液体复苏治

疗价值有限--原发遗传代谢性疾病患儿存在高乳酸血症，乳酸值不能反

应该类疾病患儿感染性休克的严重程度乳酸监测的局限性--脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除二、神经系统重症--外伤--感染--肿瘤--其他二、神经系统重症--外伤初级评估：脑功能AVPU儿童反应量表A–清醒(Awake)V–对声音有反应(ResponsetoVoice)P–对疼痛有反应(ResponsetoPain)U–无反应(Unresponse)Glasgow昏迷评分表瞳孔对光反射初级评估：脑功能AVPU儿童反应量表儿童ICP监护强烈推荐：头颅CT扫描存在异常、意识状况变化和病情不稳定的神经系统疾病或存在神经系统损害的全身性疾病推荐：头颅CT扫描存在异常、意识状况和病情稳定的神经系统疾病不推荐：头颅CT扫描无异常发现、意识状况和病情稳定的神经系统疾病儿童ICP监护强烈推荐：头颅CT扫描存在异常、意识状况变化ICP和CPP监护的价值对TBI患儿进行神经外科监护的目的是治疗明显的颅内血肿，并预防受伤脑组织的继发性损伤治疗旨在控制ICP，并维持脑灌注压(CPP)在正常范围内CPP=平均动脉压(MAP)－ICP总体原则是积极治疗原发性损伤，控制继发性损伤ICP和CPP监护的价值对TBI患儿进行神经外科监护的目的是ICP和CPP监护的价值第一时间发现病情变化：TBI中，ICP变化早于生命体征和神经系统体征变化，因此