术中知晓预防和脑功能监测上海交通大学医学院附属仁济医院

术中知晓预防和脑功能监测上海交通大学医学院附属仁济医院南院

麻醉科

1.术中知晓的定义和基本概念

2.术中知晓的发生率及潜在危害

3.术中知晓的发生机制和可能危险因素

4.减少术中知晓发生的策略目录一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓→全身麻醉下的手术中知晓定义：全麻下的患者在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。意识≈记忆≈回忆？意识：患者能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。麻醉科医生怎样判断患者的意识是否存在？通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。但如果使用了肌肉松弛药，则患者的这种有目的的反应将很难被观察到。外显记忆指患者能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。术中做梦也不认为是术中知晓。记忆外显记忆(explicit

memory)内隐记忆(implicit

memory)。术中知晓回忆指患者能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。

术中存在意识+术后回忆起相关事件=术中知晓意识和记忆是大脑两个相互关联又相互独立的功能。患者在术中存在意识或能够按要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件。

怎样确定是否发生术中知晓？

3.若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓1.听取患者陈述2.需与参与该患者麻醉和手术的医生核实术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5句话（改良的Brice调查问卷）：（1）What

is

the

last

thing

you

remembered

before

you

went

to

sleep?

（在入睡前你所记得的最后一件事是什么？）（2）What

is

the

first

thing

you

remembered

when

you

woke

up?

（在醒来时你所记得的第一件事是什么？）（3）Can

you

remember

anything

between

these

two

periods?

（在这两者间你还记得什么？）（4）Did

you

dream

during

your

operation?

（在手术中你做过梦吗？）（5）What

was

the

worst

thing

about

your

operation?

（有关这次手术，你感觉最差的是什么？）1/3的知晓病例在出PACU前确定的；约1/3的知晓病例在术后1～2周才报告。推荐意见1：术后调查术中知晓的用语应使用国际上通用的5句话。有关术中知晓的调查时机应包括术后第一天和一周左右的2个时间点。（A级）二、术中知晓的发生率及潜在危害术中知晓发生率：国外近年的报道在0.1％～0.2％，高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克患者手术等）可高达1％以上。国内单中心、小样本的报道高达1.5％～2.0％。一项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4％，可疑知晓为0.4％，另有3.2％的病人术中有做梦的情况。推荐意见2：术中知晓的发生率虽然只有0.1％～0.4％，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉医师高度重视。（A级）发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30％～70％术中知晓病人出现创伤性应激后紊乱（Post-Traumatic

Stress

Disorder，PTSD），患者常有听觉、痛觉、麻痹、焦虑，甚至濒死，窒息等记忆。70％经历术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍，噩梦、回想、焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。研究发现，PTSD发生率高，持续时间长，症状持续平均4.7年。推荐意见3：应重视术中知晓引起的严重情感和精神（心理）健康问题（PTSD）。（B级）三、术中知晓的发生机制和可能危险因素全麻下为什么会发生术中知晓？原因还不十分清楚。国内一项应用BIS监测预防全凭静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间的BIS值高于60）仍是发生术中知晓的主要因素。可能导致术中知晓的危险因素（研究结果+经验）1.病史和麻醉史有知晓发生史、大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）、慢性疼痛病人用大剂量阿片药史、认定或已知有困难气道、ASA4～5级、血流动力学储备受限。2.手术心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急症手术患者。3.麻醉管理麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量、全凭静脉麻醉、N2O-阿片麻醉。术中知晓危险因素（国内研究）：ASA3～4级的手术患者，既往有手术麻醉史，使用全凭静脉麻醉。儿童知晓危险因素（国外）：使用N2O麻醉和气管插管推荐意见4：虽然导致术中知晓的危险因素还没有最终确定，但高危患者知晓的发生率较普通病人增加5～10倍，即从0.1％～0.4％增加至1％。（A级）四、减少术中知晓发生的策略1、术前判断2、术中麻醉管理3、术后处理1、术前判断术前访视时，应判断患者术中可能发生知晓的危险性。依据上述术中知晓的可能危险因素，可从病史和麻醉史、外科手术、麻醉管理三个方面进行分析判断。如病人有发生知晓的危险因素：（1）告之病人术中有发生知晓的可能；（2）预防性使用苯二氮䓬类药；（3）多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。推荐意见5：建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评价每一个患者发生知晓的危险程度。术前告之患者术中有发生知晓的危险性，特别是具有发生知晓高危因素的病人。（C级）推荐意见6：麻醉前预防性使用苯二氮䓬类药能够减少病人术中知晓的发生率，但是苯二氮䓬类药的使用可能导致苏醒延迟。（B级）1、术前判断（1）检查设备，减少失误；（2）预防性使用苯二氮䓬类药（术前和浅麻醉时）；预防性使用胆碱能受体拮抗剂(长托宁)可能有一定作用；（3）术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，应追加镇静药；（4）单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标；（5）肌松药可掩盖对麻醉深度的判定；（6）监测呼气末麻醉药浓度，维持＞0.7MAC；（7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值＜60。（8）减少术中对患者的不必要刺激（声、光）。研究表明耳塞的使用有预防术中知晓的作用。推荐意见7：应采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。推荐意见8：目前没有100％敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；多项研究证实，BIS监测能够明显减少术中知晓的发生率。（A级）推荐意见9：吸入麻醉时，呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC与BIS＜60在减少术中知晓方面没有差别。（B级）MAC的概念和意义最低肺泡有效浓度，吸入性麻醉药麻醉强度的主要指标。是指在一个大气压下，挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。0.6MAC意识消失1MAC50%患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应预防术中知晓=加深麻醉？=========N0近年来研究表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关。发现术后死亡率与累计低BIS值（BIS＜45，持续时间＞5min）的麻醉持续时间有关。虽然低BIS值作为深麻醉的唯一客观指标本身存在局限性。但是高危患者对麻醉药的敏感性比健康患者更高。对高危患者，采用脑功能监测仪监测麻醉（镇静）深度，可以预防术中知晓，同时避免过度抑制。近年众多监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电功率谱、脑电双频谱指数（BIS）、听觉诱发电位(AEP)、Narcotrend、熵（Entropy）、脑功能状态指数（CSI）等，尽管还不是理想的麻醉深度的监测指标，可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。BIS主要反应大脑皮层的兴奋和抑制，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)，一般认为BIS值为85-100为正常状态，65-85为镇静状态，40-65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。3、术后处理术后