劲内动脉夹层(中文)课件

自发性颈动脉和椎动脉夹层自发性颈动脉和椎动脉夹层1劲内动脉夹层(中文)课件2劲内动脉夹层(中文)课件3劲内动脉夹层(中文)课件4劲内动脉夹层(中文)课件5侧位静脉早期侧位静脉早期6正位片静脉期正位片静脉期7侧位静脉晚期侧位静脉晚期8正位片静脉窦期正位片静脉窦期9侧位片静脉窦期侧位片静脉窦期10劲内动脉夹层(中文)课件11劲内动脉夹层(中文)课件12劲内动脉夹层(中文)课件13历史在将夹层认做是卒中一个少见的原因之前经历了一段漫长的认知过程，特别是在缺乏创伤因素的情况下，确定诊断往往是在患者死后病理检查中作出的。直到70年代末，Fisher和Mokri等人率先使用现代手段对颈内和基底动脉夹层做出了表述并加以诊断，这种疾病不为人知的方面才逐渐解开它神秘的面纱。历史在将夹层认做是卒中一个少见的原因之前经历了一段漫长的认知14概念当颈部大动脉的一部分发生撕裂，并导致血液流入动脉壁，血流的压力将动脉内膜撕裂开来，其结果不是导致血管的阻塞就是动脉的瘤性扩张。概念当颈部大动脉的一部分发生撕裂，并导致血液流入动脉壁，血流15夹层的三种类型狭窄型：狭窄型夹层的完全再通闭塞型：狭窄型夹层的完全再通动脉瘤型：大约占三分之一的病例，动脉瘤基本不存在自然愈合基本的情况。虽然颈动脉夹层所造成的动脉瘤会一直存在，但是病人患有其它临床并发症的几率非常小。考虑到这种疾病的良性病程以及临床结局相对较好，应尽量不对夹层患者实施有潜在伤害的治疗。夹层的三种类型狭窄型：狭窄型夹层的完全再通16急性颈动脉夹层真腔流入区中间缺损假性动脉瘤形成残留狭窄假腔形成自然愈合急性颈动脉夹层真腔流入区中间缺损假性动脉瘤形成残留狭窄假腔形17夹层发生的位置动脉夹层所造成的狭窄呈典型的不规则，从颈动脉球部远端2到3厘米开始，顺着动脉延伸至不同的长度，但是不超过在颞骨的颈动脉岩部；在椎动脉夹层中，狭窄和动脉瘤性病变发生的部位在第一和第二颈椎水平的椎动脉远段最常见；多达10%的椎动脉夹层一直延伸至颅内。在大约四分之一的动脉夹层病例中，可有两支甚至多支血管同时受累，而且多血管夹层的形成往往发生在同一时间。夹层发生的位置动脉夹层所造成的狭窄呈典型的不规则，从颈动脉球18PathologicalFindingsina37-Year-OldWomanwithaDissectionoftheInternalCarotidArtery.Photomicrographsoftherightextracranialinternalcarotidartery(PanelsA,B,andC)showadissectionwithintheouterlayersofthetunicamedia,resultinginstenosisofthearteriallumen(L).Therectanglesoutlinedinblueontheleftindicatethesitesofthephotomicrographs.Theintramuralhemorrhage(asterisk)extendsalmostentirelyaroundtheartery(PanelA)(vanGieson’sstain,?).Higherpowerviewsoftheinternalcarotidarteryatthepointofdissectionshowfragmentationofelastictissue(PanelB)(vanGieson’sstain,?5),withtheaccumulationofpaleground-glasssubstanceinthetunicamedia,indicatedbytheblue-stainingmucopolysaccharides(PanelC)(Alcianblue,?5).Thesechangesareconsistentwithadiagnosisofcysticmedialnecrosis.病理PathologicalFindingsina37-19病因

颈动脉夹层的成因尚不是很明确可能与潜在的血管壁异常有关(Brandtetal.2001)，而感染和创伤往往是诱发因素(Mokri1990;Guillonetal.2003).病因20遗传因素血管迂曲纤维肌性发育不良颅内动脉瘤，动脉根部扩张α-抗胰蛋白酶缺乏遗传性Ehlers–danlos综合症血管型Marfan综合症常染色体显性多囊肾骨生成不全I型遗传因素血管迂曲21环境因素近期感染，主要是呼吸系统感染轻微创伤，和各种各样的“正常”活动驾车：交通事故体育活动：滑雪，游泳，骑车，柔道，摔跤，蹦床医疗操作：麻醉或外科手术中颈部伸展，气管插管，支气管镜妊娠：分娩，产后日常活动：打电话时间过长，剃须，刷牙，天花板涂漆环境因素近期感染，主要是呼吸系统感染驾车：交通事故22流行病学颈动脉夹层占到30岁以上卒中病因的20%(Bogousslavskyetal.1987).颈动脉夹层的发病率约是十万分之二至三(Schievinketal.1993;Giroudetal.1995);椎动脉夹层约占所有夹层的25%平均年龄在29岁至45之间没有性别倾向在15–20%的患者中，多支颈动脉夹层病变同时发生(Masetal.1985;Schievinketal.1994a);流行病学颈动脉夹层占到30岁以上卒中病因的20%(Bogo23病理生理颈动脉夹层的发生从内膜撕脱开始，进而循环血液进入管壁，形成壁内血肿一些夹层可能由于原发性壁内血肿造成(Schievink2001).病理生理颈动脉夹层的发生从内膜撕脱开始，进而循环血液进入管壁24病理生理内膜下夹层易于造成管腔狭窄或阻塞外膜下夹层可能导致夹层动脉瘤带有狭窄和动脉瘤扩展的联合形式可能发生病理生理内膜下夹层易于造成管腔狭窄或阻塞25病理生理由于血栓栓塞或血液流变学异常引起的梗死，导致视网膜或脑组织缺血。扩大的动脉和动脉瘤压迫或牵拉周围组织，导致局部症状，例如疼痛，Horner综合症和颅神经麻痹夹层动脉的外膜下破裂，可能导致蛛网膜下腔出血或颅内出血，这种情况大部分发生在椎动脉的颅内段。病理生理26颈内动脉夹层的临床特点局部症状和体征缺血表现额颞叶头痛一过性黑朦面部痛，前颈痛视网膜梗塞（少见）Horner综合症TIA搏动性耳鸣缺血性卒中（主要发生在大脑中动脉供血区）颅神经麻痹（主要是第Ⅸ及Ⅻ对颅神经）颈内动脉夹层的临床特点局部症状和体征缺血表现额颞叶头痛一过性27椎动脉夹层临床特点局部症状和体征缺血表现枕部或颈部疼痛后循环TIA（眩晕，头晕，复视，吞咽困难等）头颈部外伤史缺血性卒中（Wallenberg综合症多见）颈神经根功能受损（通常在C5至C6水平）颈髓缺血（少见）椎动脉夹层临床特点局部症状和体征缺血表现枕部或颈部疼痛后循环28血管造影线样征：不规则，长的腔样狭窄或阻塞，逐渐变细或鼠尾样表现，这种典型表现具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有这样的表现。双腔或内膜扑动：见于一小部分患者，是一特异性病症的表现。动脉瘤扩张颈动脉夹层常常从颈内动脉起始段远端2至3厘米处开始，不超过颈内动脉的颅内段。动脉粥样硬化病变常发生在颈动脉分叉处，颈内动脉起始段或在颈动脉虹吸部颈动脉夹层的主要表现并不特异，在没有管腔狭窄的夹层中，血管造影检查可能正常，这种类型的夹层只能被MRI所发现。血管造影线样征：不规则，长的腔样狭窄或阻塞，逐渐变细或鼠尾样29线样征：不规则，长的腔样狭窄或阻塞，逐渐变细或鼠尾样表现，这种典型表现具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有这样的表现。

FIG2.A45-year-oldwoman(patient1)notedtohavedevelopedlefthemiparesisafterdiagnosticangiographyatanoutsidehospital.HeadCTscanshowsevidenceofapreviousfocalinfarctaswellasdiffuseedemaintherightposteriorfrontallobe(A).Digitalsubtractionangiographyoftherightcommoncarotidarteryrevealstaperingoftherightinternalcarotidartery,toacompleteocclusion,withappearanceconsistentofdissection(B).Injectionoftherightexternalcarotidartery(C)showsretrogradecollateralflowthroughtherightophthalmicartery,withfillingofthecavernoussegmentoftherightICA.Injectionoftheleftinternalcarotidarteryshowsnosignificantflowacrosstheanteriorcommunicatingartery(D).线样征：不规则，长的腔样狭窄或阻塞，逐渐变细或鼠尾样表现，这30双腔或内膜扑动：见于一小部分患者，是一特异性病症的表现。双腔或内膜扑动：见于一小部分患者，是一特异性病症的表现。31颈动脉和椎动脉夹层血管造影特点：在一个50岁男性右侧颈动脉侧位像可见一逐渐变细，火焰样阻塞，这是一典型急性夹层表现（左1）。在一个54岁男性左侧颈动脉侧位像可见一由于夹层导致的颅下动脉瘤扩张（左2）。在一个35岁女性右侧椎动脉侧位像可见一具有内膜扑动的复杂型夹层，其结果导致血管呈双腔状，区域性血管狭窄和动脉瘤扩张（右1）。颈动脉和椎动脉夹层血管造影特点：在一个50岁男性右侧颈动脉侧32动脉瘤扩张动脉瘤扩张33A，囊性动脉瘤；B，梭状动脉瘤A，囊性动脉瘤；B，梭状动脉瘤34劲内动脉夹层(中文)课件35Fig.2(continued).TreatmentapproachconsistedofinitialrecanalizationofthedissectedrightinternalcarotidarteryachievedbyenteringthetruelumenbyusingaRapidTransitmicrocatheterandInstinct-10microguidewire(arrowheads)(E),andadvancinguptothecavernousportionoftherightinternalcarotidartery(arrow)(F).Superselectiveinjectionshowsapatentrightmiddleandanteriorcerebralartery(G).An8-mm32-cmWallstentwasthendeployedatthedissectionsiteoveraStabilizerexchangemicroguidewireattheC2level(H).Thereconstitutionofthelumenoftherightinternalcarotidarteryisshownbyinjectionoftherightcommoncarotidartery(I),withresumptionofintracranialperfusion(J).Fig.2(continued).Treatment36劲内动脉夹层(中文)课件37FIG5.A51-year-oldman(patient3)developedsuddenlossofvisioninthelefteye,aleftHorner’ssyndrome,andorthostaticlightheadedness.Digitalsubtractionangiographywithinjectionoftherightcommoncarotidarteryshowsintimaldissectionoftherightinternalcarotidarteryinthehighcervicalregion,withdelineationofthetrueandfalselumen(A,B).Injectionoftheleftcommoncarotidartery,whichhadevidenceofdissectionbutwasshowntobepatentonanangiogramobtained4daysearlier,nowrevealscompleteleftinternalcarotidarteryocclusion(arrowhead)despitesystemicanticoagulation(C).ARapidTransitmicrocatheterwasusedtocatheterizethetruelumen,followedbydeploymentofaWallstent(6mm320mm)intheproximalportionofthedissectedsegment(D).Persistentfillingofthefalselumen,however,requiredthetandemplacementoftwoadditionalGFXstents(4mm312mm)inthepetroussegmentoftherightinternalcarotidartery(E),withreconstitutionofthenormalluminaldiameter(F).FIG5.A51-year-oldman(pati38颈部MRI，MRA和CT

MRI联合MRA检查在诊断颈动脉和椎动脉夹层方面是一可靠，无创性方法。颈部轴向的MRI检查能够明确证实本身，正在取代血管造影检查成为诊断夹层的金标准(Aueretal.1998).壁内血肿典型表现是新月形或半月型血管内高信号。脂肪抑制T1W成像可以清晰地区分血肿和周围组织。MRA可以检查到管腔狭窄，阻塞或是内膜扑动。颈部MRI，MRA和CT

39颈部水平位MRI检查：可在右侧第三颈椎水平的椎动脉见一典型新月形壁内血肿（箭头所示）颈部水平位MRI检查：可在右侧第三颈椎水平的椎动脉见一典型新40这是一个37岁女性劲内动脉夹层患者的的MRI和血管造影表现。在TIW的水平位和矢状位两个图像上可见在右颈内动脉有一亚急性壁内血肿（箭头所示）。在颈动脉造影前面观和侧面观，可见一相对应的节段严重狭窄的血管，范围从距颈动脉球部2厘米处延伸至颅底。这是一个37岁女性劲内动脉夹层患者的的MRI和血管造影表现。41二维B超及彩色血流多普勒超声检查左侧颈内动脉可见特征性的内膜扑动（粗箭头所示）和壁内血肿（细箭头所示）。CCA表示颈总动脉，ICA表示颈内动脉。二维B超及彩色血流多普勒超声检查左侧颈内动脉可见特征性的内膜42劲内动脉夹层(中文)课件43劲内动脉夹层(中文)课件44治疗

为防止血栓栓塞等并发症的发生，建议所有急性颈动脉和椎动脉夹层患者无论发生任何症状，除非患者有夹层扩张至颅内等出血倾向禁忌症，否则都应在口服华法林的同时立即应用肝素等药物进行抗凝。治疗

为防止血栓栓塞等并发症的发生，建议所有急性颈动脉和椎动45颈动脉颅外段血管夹层的血管内治