(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板

(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板经过中医科的检查，患者XXX的主诉为颈项部疼痛20天，加重4天。患者20天前出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发。患者前往医院进行检查，颈椎MRI提示C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗。四天来，患者的症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于2018年3月12日就诊中医科住院病房。目前患者颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。患者的既往史中，没有消渴、眩晕、心悸等病史，也没有肺痨、黄疸等传染病史，没有外伤、手术史及精神创伤史，没有输血及制品史，没有食物、药物过敏史，预防接种史不详。患者的个人史中，生长于原籍，没有长期外地居住史，没有疫区接触史，没有血吸虫病史，没有放射性物质接触史，没有吸烟、饮酒史，也没有冶游史。患者的婚育史、月经史为适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。患者的家族史中，父母均体健，兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，没有家族性遗传及传染性疾病史。在体格检查中，患者体温为36.6℃，脉搏为70次/分，呼吸为18次/分，血压为120/70mmHg。患者发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。患者姓名为XXX，女性，年龄45岁，住院号为13469。患者未触及肿大的浅表淋巴结和出血点。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，无异常分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛。在专科检查方面，患者颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。在望闻问切方面，患者神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常。语声响亮，吐字清晰，无异常气味闻及。毛发正常，间有苍白，有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉细数。在辅助检查方面，外院颈椎MRI示颈椎间盘突出。初步诊断为中医项痹症、气滞血瘀，西医颈椎间盘突出症。病例特点：该患者为女性，名为XXX，年龄为45岁。她于2018年3月12日10:45入院，主诉为“颈项部疼痛20天，加重4天”。20天前，她出现颈项部疼痛，但未予以重视。休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发。她就诊于XXX医院，行颈椎MRI检查，提示C6-7椎间盘轻度突出，但未接受治疗。在过去的4天中，患者的症状逐渐加重，因此她前来我院寻求系统治疗。目前，她的症状包括颈项部疼痛、颈椎活动轻度受限、偶见头痛头晕，但未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感。她的舌质为红色，苔白，脉细数。既往史方面，患者过去身体健康。查体显示，她的血压为120/65mmHg，神志清醒，精神状态良好。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。舌体居中，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。专科检查方面，患者颈部强度较大，但颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯。右侧风池穴、颈1椎体有压痛，椎间孔挤压试验为阳性，旋颈试验为阳性，臂丛神经牵拉试验为阳性，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验为阴性，霍夫曼氏征为阴性。初步诊断为中医的“项痹”（气滞血瘀证）和西医的“颈椎间盘突出症”。中医方面，患者主要症状为颈项部疼痛，符合“气滞血瘀”证候。中医鉴别诊断为肌痹症。西医方面，患者是中年女性，因“颈项部疼痛20天，加重4天”入院。查体显示颈部有压痛，椎间孔挤压试验、旋颈试验、臂丛神经牵拉试验均为阳性。西医鉴别诊断为颈肋综合征。诊疗计划包括中医科III级护理，完善各项辅助检查，采用普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗，根据病情变化随时调整治疗方案。住院医师：2018年3月13日08:39XXX主治医师查房记录今日查房，患者是一名45岁女性，颈项部疼痛已有20天，加重4天。外院查颈椎MRI显示颈椎间盘突出。查体显示BP为120/70mmHg，神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯。右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。根据病史及辅助检查，目前可诊断为颈椎间盘突出。治疗方案包括：1、中医科III级护理；2、完善各项辅助检查；3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗；4、患者酸痛部位较广，小针刀应该多个部位同时松解；5、根据病情变化，随时调整治疗方案。向家属说明预后，遵照指示执行。住院医师：2018年3月14日08:15患者意识清，精神可，饮食及睡眠正常。双肺呼吸音清，未听到干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者颈项部疼痛未见明显好转，治疗方案不变。住院医师：2018年3月15日08:23今日查房，患者病情稳定，精神可，饮食佳，睡眠正常。查体显示BP为125/75mmHg，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常。治疗方案不变，观察病情变化。住院医师：2018年3月16日08:27患者近日来病情稳定，一般情况良好，颈项部疼痛未见明显好转。双肺呼吸音清，未听到干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗方案同前。住院医师：2018年3月17日08:43今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常。李医师指示：患者病情未见明显好转，建议进行“刺络放血、拔罐”治疗，密切观察病情变化，随时调整治疗方案，现已遵照指示。住院医师：2018年3月19日08:31今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转。查体显示BP为120/80mmHg，心肺听诊正常。口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等药物，其余治疗不变。住院医师：2018年3月23日08:20患者意识清，精神可，饮食及睡眠正常。查体显示BP为120/80mmHg，双肺呼吸音清，未听到干湿性啰音。患者颈项部疼痛有所缓解，在推拿不变的基础上，为患者进行小针刀治疗。出院记录姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：13469入院日期：2018年3月13日出院日期：2018年3月27日住院天数：16天入院时情况：患者因颈项部疼痛20天，加重4天入院。查体显示BP为120/75mmHg，神志清，精神可，颈强，颈部活动尚可，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。MRI检查显示颈椎间盘突出。入院诊断：中医：项痹症，气滞血瘀证；西医：颈椎间盘突出症。治疗经过：患者接受了完善的相关辅助检查，明确了诊断后，接受了普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗以及小针刀和口服药物治疗。治疗方案随着病情变化而随时调整。经过治疗，患者病情好转，要求出院，经过请示上级医