胰腺癌诊断与术前分期

胰腺癌诊断与术前分期2胰腺癌成分胰腺癌由几种不同成分组成，包括胰腺癌细胞、胰腺癌干细胞和肿瘤间质。最近1项对24个胰腺癌的分析提示，每个癌瘤的成熟胰腺癌细胞平均携带63种基因改变，这些改变可在12个核心信号传导途径中成组。这些结果如果得到更大规模研究的证实，就表明胰腺癌的遗传学非常复杂且异质性很强。因此，有效的治疗很可能需要攻击多个靶点（采用联合方案），并有可能需要个体化的治疗。34高危人群（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；

(8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。5临床症状消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁，无明显特异性6检查方法对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。78日本JPS分期（2002） T分期：

Tis：原位癌

T1：肿瘤局限于胰腺≤2cm

T2：肿瘤局限于胰腺>2cm

T3：肿瘤侵犯胆道、十二指肠或其他胰周组织

T4：肿瘤侵犯下列任意一项——毗邻大血管(如门静脉、动脉)、远离胰腺的神经丛或其他器官。2.N分期：

No：无淋巴结转移

N1：第一站淋巴结转移

N2：第二站淋巴结转移

N3：第三站淋巴结转移

3.M分期：

Mo：无远处转移

M1：有远处转移910UICC/AJCC分期T-原发肿瘤Tx不能测到原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌T1肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cmT2肿瘤局限于胰腺，最大>2cmT3肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉N-区域淋巴结Nx不能测到区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M-远处转移Mx不能测到远处转移M0无远处转移M1远处转移1112比较UICC分期标准更简便、易懂，对预后判断也有不错的价值，但JPS分期标准对描述肿瘤局部浸润、淋巴结转移和预后判断更客观，临床应用价值更高。13影像学分期胰腺癌发病率逐年上升，近期及远期生存率极低，严重威胁人们的生命和健康，目前手术是治愈的唯一方法，而正确的术前分期关系手术方案的选择和病人的预后。14各检查方法特色EUSMRICTPET优点对病变浸润程度、淋巴结转移优于其他检查无辐射损伤

软组织分辨率高，良好的细节显示能力无辐射损伤

扫描速度快，成像时间短价格便宜对转移灵敏度高功能成像缺点操作者经验差异较大，难以评估远处转移

检查时间较长禁忌症扫描范围的限制，对于远处转移难以评估

辐射量大分期准确率低价格昂贵15IIA16IIB17III18IV19术前可切除性评估可以切除头/体/尾部无远处转移腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润20可能切除

头/体部单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯肿瘤邻近肠系膜上动脉胃十二指肠动脉包绕肿瘤单纯地包绕下腔静脉肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。结肠和结肠系膜侵犯尾部肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯手术前胰周淋巴结活检阳性212010版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南通过影像学检测定义的可能切除胰腺癌标准（图1）包括：①无远处转移；②累及或包绕门静脉或肠系膜上静脉但并未包绕临近动脉，或由于瘤栓形成或包绕引起短段静脉闭塞但近侧和远侧静脉通畅，允许行血管切除和重建者；③胃十二指肠动脉包绕、临近或包绕肝动脉，但未累及腹腔干者；④肠系膜上动脉包绕未超过180°者。

本次修改删除了以前的“结肠及其系膜浸润”，以便仅通过血管受累情况对胰腺癌的可切除性进行量化评估。对于无法重建的门静脉和（或）肠系膜上静脉（PV/SMV）、超过180°的肠系膜上动脉包绕、超过手术切除范围的淋巴结转移，均视为不可切除。

2223不可切除头部远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）肠系膜上动脉、腹腔干的包绕肠系膜上静脉/门静脉闭塞主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯体部远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕肠系膜上静脉/门静脉闭塞腹主动脉侵犯尾部远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）肠系膜上动脉、腹腔干的包绕肋骨、椎骨的侵犯24血管受侵分级标准（Loyer分级标准）

A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔

B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织

C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触

D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕

E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化

F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄

A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定2526272829个人体会由于动脉和静脉管壁结构和弹性的差异，胰腺癌血管侵犯多层螺旋CT评估中对动静脉的评判标准应当有所区别，不能一概而论，这样才能提高其评估的准确性。对于动脉的受侵情况，多层螺旋CT可能会出现过度评判，这是胰腺癌血管侵犯评价假阳性产生的原因之一。对于静脉的受侵情况，多层螺旋CT可能出现不足的评判，这也是胰腺癌血管侵犯评价假阴性产生的原因之一。30腹腔镜分期在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏表面转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差（CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等），建议在有条件的医院进行术前常规腹腔镜检查并附加分期。31就目前来说，人们已经公认胰腺癌发生腹膜和肝脏转移为不可切除，但是，对腹腔干或腹主动脉旁淋巴结转移以及血管侵犯的可切除性还存在争议。因此，最后结论还需要有多中心大样本随机临床研究结果。32小结高质量的CT和MRI仍然是胰腺癌术前分期中首选的评估手段。随着影像技术的发展和改进，它对胰腺癌分期的正确性也将不断提高，不必要的剖腹率会进