病历书写规范

病历书写规范第一章病历书写的意义第二章病历的组成及书写注意事项第三章住院病历第四章门诊病历书写格式及内容要求第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求《病历书写规范》前言理等医疗活动获得的有关资料因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量学术水平及管理水平因此成为各级医疗单位关注的要点目前全国各省市地区均有某些有关医教研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求为了更好地为病人服务规范病历书写提高病历书写质量使医疗信息为当前医疗卫生改量及科研水平也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。受中华医院管理学会委托在全国病历管理专业委员会的支持下全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段以北京地区三级医院评审标《病历书写规范为蓝本在收集第一稿，在中华医院管理学会支持下，于0年第四季度邀请在北京市的部属、市属0多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于1年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会来自全国各省市0多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。第三阶段《病历书写规范经1年1月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会全体委员会上再次组织大规模讨论收集多方意见并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来经再次修改主要删去多数认为难以做到的要求内容加上单项否（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2年8月6日在全国宣传后，还吸取了1年9月至2年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下由中华医院管理学会具体组织安排下对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用《规范及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见2年9月再经对《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍2年2月4日在京委员会讨论通过形成本次《病历书写规范及评分标（试行稿并于3年1月0日完成再修定稿。医为培养青年医师为医院评审和评优可作为对上述医院病历书写的规范要求各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会8初稿4定稿0修定稿第一章病历书写的意义病历是关于患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录是临床医师根据问诊查体辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料经过归纳分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平病历不但为医疗科研教学提供极其宝贵的基础资料也为医院管理提供不可缺少的医疗信息在涉及医疗纠纷时病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；写大病历的阶段至为重要要通过它形成一种终身不改的习惯即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用在诊治病人的过程中不遗漏任何要点这种训练是短暂的稍纵即逝一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”第二章病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录一般分（急诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成：、门诊病历首页；、门（急）诊病历记录。、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、抢救记录等）。、出院记录或死亡记录及死亡讨论。、化验及其他辅助检查报告单。、体温单。、医嘱单。、护理记录。。二、病历书写注意事项（一住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写病历中各个大标题用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。国际通用的中英文缩写词句中的数字一律用阿拉伯数字书写病历中任何内容不允许有涂改病程记录之后如有空白要求用斜线标志不能再加其他内容。有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。后4小本院病人可写第X次入院记录对入院不到4小时出院的病人可写入出院记录格式同出院记录首次病程记录要求住院医师及时完成术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书（实习医师不具备书写资格手术记录原则上应由第一手术者书写如有特殊情况可由第一助手书写但要求必须有第一手术者审阅后签名负责由实习医师书写的各项记录如住院病历病程记录和出院记录须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六血尿便三大常规内科系统住院两天以上者要求三者全查外科系统要求至少查血尿常规至于大便常规检查则根据病情酌定也可酌情抄单要贴在化验粘贴单上以备查询内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单要标记所有检查及化验单的报告单有日期项目名称正常者用蓝黑色墨水笔标记异常者用红色墨水笔或园珠笔标记标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。（七出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全缺者设法找来补全。（八对所有传染病不能漏诊漏报如对肝功能不正常者对已化验过的乙肝丙肝甲肝或戊肝抗体的化验报告未回的要追回疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片如单项转氨酶高确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明可不报传染病卡。（九死亡讨论由管病房的主治医师主持与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十对各种有创伤性的检查和治疗及自费药等的使用都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十一进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。第三章住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发」6号文）（一）、凡栏目中有囗者，需要在囗内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---。如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。1社会基本医疗保险2公费医疗3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在囗内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、把农民及小商贩者填为无职业者归入其他）。（四身份证号除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外住院病人入院时由住院处负责如实填写身份证号急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。（五工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址若无工作单位，填写---。（六）、户口地址：按户口所在地填写。（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科，用→连接表示。1年6月2日入院，1年6月15日出院，计住院天数为3天。证上填写的门（急）诊诊断。（十）、入院时情况危指病人生命体征不平稳直接威胁病人的生命需立即进行抢救的。、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。、一般：指除危、急情况以外的其它情况。（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊如冠心病有心肌梗塞急性发生其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十四医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染当医院内感染成为主要治疗的疾病时应将其列为主要诊断同时在院内感染栏目中还要重复填写但不必编码医院感染的标准《卫生部关于印发医院感染诊断标（试行的通知（卫医[02号）执行。（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。（十六损伤中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物笼统填写车祸、外伤等。病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。（十八）、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。（十九）、未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。（二十死亡指住院病人的死亡包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。其他原因而离院的病人。（二十二）、IC－：指国际疾病分类第十版。（二十三）、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。（二十五）、V－Ab；丙型肝炎病毒抗体。（二十六）、HIV－Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。（二十七）、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。（二十八）、诊断符合情况；符合指主要诊断完全相符或基本符（存在明显的相符或相似之处。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。每一次抢救都要有特别记录和病程记（包括抢救起始时间和抢救经过无记录者不按抢救计算。抢救成功次数如果病人有数次抢救最后一次抢救失败而死亡则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（三十）、医师签名、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师在部分实行主治医师负责制的三级医院中病历首页中科主任栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签其他级别的医院必须由科主任亲自签名。、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。、编码员：指负责病历编目的分类人员。（三十一随诊指需要随诊的病历由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十二示教病例指有教学意义的病历需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十三）、病历质量；按医院评审标准填写。（三十四）、首页上的签名制度：病人出院后4小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内（包括各项特殊检查资料的回报后签名标示病历已完成并归档主治医师签首页后对病历内容任何人不得随意更改。二、住院病历书写内容及格式（一）、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后4小时内完成。格式：入院记录入院日期：记录日期；姓名：性别：年龄：职业：病历陈述者：婚姻：民族：出生地：单位或住址：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温（T）脉搏（p）呼吸（）血压（BP）根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统:专科检查辅助检查入院（初步）诊断住院医师签名（二）、住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式于病人住院后4小时内完成。住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：主诉：现病史：既往史：、既往健康状况；、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；、手术、外伤、中毒及输血史；、过敏史；、系统回顾（）、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。（）、循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。（）、消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。（）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。（）、血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。（）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变有无闭经泌乳肥胖等改变有无营养障碍多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。（）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。（）、神经系统，有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。（、粘膜多发溃疡等。个人史：出生地生长史居住较长的地区和时间有无疫区居留史工作性质及有无毒物接触史烟酒嗜好（有烟酒嗜好者应记录其具体情况婚姻家庭关系是否和睦。月经及婚育史；行经（天数）初潮年龄－－－－－绝经期年龄结婚年龄配偶健康状况有无子女现婚姻状况等。（对妇产科病间隔（天数）人，应按其专科要求记述之）。家族史：家族中有无同类病人直系亲属健康状况已故直系亲属的死亡原因有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（）血压（BP）身高及体重（根据专科需要酌情要求）胖或消瘦如体型异常者应测身高及体重体位和姿（自动强迫，嗜情是否切题是否有慢性病容或恶病质皮肤粘膜色（正常潮红发绀、黄染是否有脱水多汗皮疹出血点或丘斑疹有无疤痕粘膜溃疡、皮下结节或肿块瘘管血管症蜘蛛痣色素沉着等并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。淋巴结全身及局部表浅淋巴结有无肿大如有肿大应注明部（颈部颌下、度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。无疖、癣、疤痕。动情况，震颤、斜视）、结膜（充血水肿苍白出血滤泡巩膜黄染角（混浊瘢痕反射，泪管是否通畅。耳耳廓形状外耳道是否通畅有无分泌物乳突有无压痛听力情况等。通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、伸扁生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。无如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。受胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肺脏：和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊呼吸音的性（肺泡音支气管肺泡音管性呼吸音强（减低、增强消失有无干湿性罗音有无胸膜摩擦音哮鸣音。心脏：望诊心前区是否有异常搏动及隆起心尖搏动位置和特（范围强度。间和强度）。距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示：右肋间左ⅡⅢⅣⅤ锁骨中线距正中线厘米。P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。挠动脉搏动的比较动脉壁的性质紧张度硬度股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征毛细血管搏动征射枪音水冲脉z氏征（杜、罗氏征）。（如是高血压患者有的要测下肢血压与之对比）。腹部：体部包块时）。喜有无移动性浊音包（部位大小形状软硬度压痛移动度。肝米cm滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。胆囊：可否触及大小、形态、压痛。增一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离第二线是AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾（最远的边缘之距离第三线是D是脾的最右缘至（或正中线）之水平距离脾右缘过脐者记为正数未过脐者记为负数尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。如图示：距离测量一律用厘米（）计，误差不得大于0.5c。肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。膀胱：膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。浊音、肾区叩击痛。并记录其部位及性质等。生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、有肿块等，包皮、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。（在检查女性生殖器的任何部分时必须有一女医护人员在旁阴道检查只在已婚妇女有适应症时由妇产科医师进行，未婚女子有适应症时作直肠检查）。肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。压有无外伤骨折肌萎缩关节有无红肿热痛压痛积液脱臼、活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。神经系统：、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉；音叉振动觉及关节位置觉。、运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、系弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。、反射：试验种类很多，常规检查如下：（）、浅反射；腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。（）、深反射：二、三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射。病理射在般况下查弹反射n氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征，具有同样意义而检查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），脑膜刺激征（Kemig氏征），坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque氏征）。病历摘要入院诊断住院医师签名实习医师签名拟诊讨论、病历特点；、诊断根据：、鉴别诊断：、诊疗计划：住院医师签名实习医师签名（三）、住院病历书写的重点要求、主诉的书写主诉是促使患者就诊的主要症状体征及其性质部位程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症状和时限，要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要不能用诊断或检查来代替主诉主诉多于一项者应按发生的先后次序列出，如：反复上腹痛0年，间断便血1年，呕血4小时。、现病史的书写现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始演变诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面：起病情况首发症状发病时间地点起病的缓急情况前驱症状发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。主要症状和特点及演变情况要按其发生的先后次序有层次的描述主要症找出症状出现和缓解的诱因。伴随症状询问了解伴随症状与主要症状之间的联系进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。发病以来诊治情况及结果无论在本院或外院所作的检查诊断治疗结果均要详细记述如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号（，便于与本院资料加以区别。发病以来一般情况的变化如情绪精神状态生活习惯食欲、大小便及体重等，均需记述。如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述。、既往史的书写要求既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、系神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等）。按要求的固定顺序书写。、体格检查所要求的基本内容要全面系统从上到下循序迸行以免遗漏（详见入院记录书写及住院病历书写内容）、病历摘要的书写要求是住院病（大病历的一部分主要是对实习医师训练的内容要求将主诉现病史及既往史体格检查及实验室或特殊检查结果入院诊断或出院诊断及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括描述。、拟诊讨论的书写要求是住院病（大病历的一部份根据病史摘要写出病历特点对诊断及鉴别诊断进行系统的讨论一般先讨论最明确的疾病提出诊断依据用分析及推理的方法讲出拟定的理由然后按诊断可能性大小进行肯定和排除如患有二种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病后讨论次要的依次再是并发症及伴发病对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一例举后再根据可能性大小迸行一一排除留下可能性较大的诊断在拟诊和排除诊断时需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查实习医师和住院医师可提出自己的具体的诊治计划（是科班训练的需要）。（四）、再入院病历的书写及格式1第X次入院病历（以住入本院总次数计算），第一次住院病历前有各次住院的一览表目录；、主诉：应为本次入院的主诉；、现病史：有两种描述方法：（）、过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经（含次数及日期和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、未解决的问题有阳性意义的过去史药物过敏史出院时最后诊（包括病理诊断），出院时病情及出院医嘱。（）、也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题；如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况而把历次入院次数日期及简单经过写入既往史对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病本次住院仍需继续诊治的可在现病史内另起一行记述。4再次和多次入院时的入院记录及首次病程均应由住院医师书写第X次入院记录及首次病程记录，不得由实习医师代写。、不管是第几次入院，在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实并由住院医师写该次的入院记录。现病史第二种描述方法的格式：第X次入院记录姓名性别年龄（其他普通项目同前）主诉：（写本次住院的主诉）现病史：第一次住院XX年X月X日－XX年X月X日）情况第二次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况第X次注院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。本次住院（XX年X月X日－）既往史：以下同入院记录内容。入院诊断住院医师签名（五）、入出院记录的书写要求住院时间不超过24小时的写入出院记录，书写内容要求如下：同出院记录。（二）、具体内容：、主诉。、入院叶睛况：重点写为何入院。、入院诊断：、诊治经过：入院后做了那些检查和治疗，如人工流产、诊断性刮宫、化疗、腹腔镜检查或系某种治疗等。、出院时隋况：如非预料中事由而出院的，如发热感冒、化疗病人白血球低月经提前至或家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原因即可如已写了入院记录者可在入院记录后记述当天的病程及出院原因后接简单的出院记录。、出院时诊断：、出院医嘱，含带药内容及注意事项。住院医师签名三、病程记录的书写要求（一）、首次病程记录书写要求一般应由写入院记录的住院医师书写要求住院医师及时完8小时内完成）。内容包括：3要有分析有见解充分反映出住院医师临床思维活动情况不写属于诊疗计划的内容，要避免在诊疗计划中写出完成病历书写”示上级医师......”（二）、日常病程记录书写要求可由住院医师及实习医师书写实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签字书写病程记录时要另起一行须标明记录日期危重病人要记录具体时间记录内容要求文字清晰简练重点突出讨论分析深入病程记录内容应包括：、应及时记录病情变化：记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征以及病人的一般情况包括情绪神志饮食行动睡眠体温、大小便等同时对发生的病情变化以及并发症等及可能发生的原因加以分析讨论须记录所施行的治疗措施的理由所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。、重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。、须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作（诊断及治疗木前要有病人的知情同意书上的签名术后要详细记录如各种插管造影介入治疗大的穿刺及活检等包括施术前的准各工作与家属谈话并签字施术过程术中的发现术中术后病人的感觉有无不良反应生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者的姓名。（三）、三级查房记录书写要求病程记录需及时准确的反映三级查房的情况住院医师应详尽记录各级医师查房时对病情的分析意见重要医嘱及更改医嘱的理由如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容，不能写成多个发言人的综合意见。、对住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录病重者每天或隔日记录一次；病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。对特殊录可延长到一周记一次。、对主治医师查房记录的要求根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下：（）、首次查房）、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。）、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。）、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过8小时，入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。）、以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。）、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。（）、常规查房记录）、对医嘱上属病危者：要求每天要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次。）、对医嘱上属病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。周2次，最长不超过5性病人的查房最长不超过7天（疗养性质的医院另订）。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等需严密观察时，要求每周查房至少2一3次。（）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。（）、对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。、对主任医师及副主任医师查房记录的要求对诊断不清治疗不顺利或危重疑难病例必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题住院医师作好详细记录根据病情必要时要有专业组查房对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外要求有教学查房的内容并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。（四）、阶段小结书写要求如系长期住院病历则应每月作一次病情阶段小结对原诊断的修改及新诊断的提出，均应说明理。格式同出院记录将出院医嘱换成诊疗计划交接班记录转科记录均可代替阶段小结写阶段小结原则上是按日期接病程记录后面写必要时也可以另起一页书写，但所留空白处，划斜线标示，不能再加其它文字内容。（五）、交接班记录书写要求交接班记录系临床医师在临床工作调班之际对经管病人的病情所作的简要小结以保证该病人诊疗工作的正常运行格式与出院记录类似最后应加交班注意事（或接班诊疗计划交接班的日期应相同以保证对病人的诊治的连续性书写交接班记录原则上是按日期紧接病程记录书写必要时也可以另起一页书写但要求对所留之空白处划一斜线标示以避免再加其它文字内容。（六）、转科（转入、转出）记录书写要求转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。由转出科室住院医师书写转出记录，由转入科室住院医师书写转入记录。格式与出院记录类似转出记录最后应加转科目的及注意事项转入科室应有转入诊疗计划。要求转科记录4小时内完成，转出转入日期应一致。（七）、申请会诊记录书写要求申请会诊记录是病人住院期间出现他种情况需申请其他科室协助处理的请求会诊的记录申请会诊应由主治医师提出应由住院医师书写接到会诊单的科窒，一般应于二日内完成会诊，急会诊应立即进行。如指明请XXX医师或专家会诊邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名申请会诊记录内容要求有：（一）、请XX科会诊。（二）、简要介绍本科病情及诊疗经过。（三）、所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。（四）、请求入X科会诊的目的。会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。会诊医师签名（八）、抢救记录书写要求病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属一联报医务处第三联贴病历内临时医嘱后面上有已交病人家属的回执签字或把病情写在病程记录上并向病人家属介绍病情系病危，家属签述意见并签字。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括：、要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间。、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败患者死亡应动员家属争取尸检尤其对诊断不清少见病、有科研价值的病种更需积极争取如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓（主管值班医师或主治医师也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见为争取时间应当即时填写对尸检的同意书请直系亲属签名，如单位领导在场，也请其签名。四、出院记录的书写要求（一）、出院记录的书写由住院医师书（在教学单位可由实习医师写但必须有上级医生的审核及后24生要认真书写以供病人复印复诊或随访时使用要求用单页书写以便复印，但对末次病程记录后面的空白，要求划斜线标示，不能再加其他内容。（一）、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。（二）、内容包括全部病历主要内容的摘要、主诉：、入院时情况（包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查）；、入院诊断：、诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入详述诊疗经过和治疗效果如使用特殊药物如激素或化疗放疗等要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程总剂量及具体用法如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况出院时必须记录出院前一天病人的生命体征是否还遗有症状阳性体征和化验结果要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管，石膏及拆线否等情况。、出院诊断：字迹要清楚，诊断要用中文全名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。诊断要符合国际疾病分类IC－0的规定。、出院时需记录向病人交待的出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。、出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚（复写第二页字迹力求看清为准出院不要带与本病无关的药品总量不超过一个月出院带药的药名及用法要与临时医嘱上带药的内容相符合。、出院记录要求在患者出院4小时内完成。（二）、死亡记录的书写要求要求由住院医师书写，格式同出院记录。后4小时内完成。内容包括：、手术日期及死亡日期（含具体时间）；、主诉；、入院时情况：包括症状、体征、各项检查结果；、入院诊断：住院诊治经过住院后病情演变和治疗经过病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见临终前在场的参加抢救的医师及职称尤其要写明哪一级上级医师在场如系夜间猝死应记录参加抢救的护士姓名要记录死亡具体时间（年、月、日、时、分）。、死亡原因：尽可能写具体。、死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。、对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。（三）、死亡讨论的书写要求对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。、一般由主治医师主持，其主管的住院医师做记录；、记录讨论日期、参加人员的姓名及职称；记好每个人