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胸腔积液

PleuralEffusions——教学查房饶习敏遵医附院呼吸一科实用文档第1页实用文档第2页实用文档第3页一、胸水循环机制正常人胸膜腔内具有少许液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液滤出和吸取处于动态平衡。实用文档第4页胸水循环机制任何原因使胸水产生超出吸取则造成胸腔积液(PleuralEffusion)

实用文档第5页胸水循环机制-正常情况下胸腔内液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管滤过。胸水排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管重吸取。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。实用文档第6页壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗入压+34cmH2O29cmH2O

35-29=6cmH2O胸腔内压–5cmH2O

胶体渗入压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗入压+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成压力梯度淋巴管微孔(stomas)实用文档第7页胸水吸取压力梯度壁层淋巴管重吸取胸液动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌收缩，能产生约–10cmH2O低于大气压压力。类似于“泵”作用

实用文档第8页胸水循环机制-病理情况下病理状态下，当胸液形成超出淋巴管最大引流量时，胸液交换取决于静水压和胶体渗入压之间压力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄主要途径。实用文档第9页病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压↑胸膜毛细血管内胶体渗入压↓胸膜通透性↑常见病因和发病机制壁层胸膜淋巴引流↓损伤医源性二、实用文档第10页三、临床体现Chestpain：与呼吸有关dyspnea：最常见症状cough

Feversymptom实用文档第11页临床体现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤削弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导削弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs实用文档第12页四、诊断与鉴别诊断诊断步骤实用文档第13页建立胸腔积液诊断思维寻找胸腔积液的病因渗出液和漏出液的鉴别确定有无胸腔积液实用文档第14页确定有没有胸腔积液症状+体征能够初步诊断证明诊断：胸部X线和B超检查实用文档第15页胸部X线少许积液(0.3-0.5L，为第四前肋下列)，X线仅见肋膈角变钝实用文档第16页胸部X线中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相称于下肺野范围可视为中量。

实用文档第17页胸部X线大量积液（第二前肋以上）：外高内低弧形液影超出下肺野范围可视为大量。

实用文档第18页胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动实用文档第19页B超体现

能诊断100ml少许胸腔积液，B超显示为透声良好液性暗区。可用于穿刺定位。实用文档第20页胸腔积液病因诊断假如为漏出液，无需深入检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。假如为渗出液，需要深入检查明确病因。结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液实用文档第21页区别漏出液和渗出液

传统标准

漏出液(transudativeeffusion)渗出液(exudativeeffusion)外观清澈透明、不凝固可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固李凡他试验阴性阳性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L细胞数＜100×106／L≥500×106／L实用文档第22页区别漏出液和渗出液

Light标准漏出液(transudativeeffusion)渗出液(exudativeeffusion)胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔积液LDH水平<血清正常值高限2/3>血清正常值高限2/3胸腔积液胆固醇浓度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔积液／血清胆红素＜0.6＞0.6

注：符合Light标准之一即可诊断渗出液实用文档第23页寻找胸水病因主要试验室检查胸水生化常规：胸水细胞学检查：反复数次检查胸水酶学检查：LDH、ADA胸水病原体检测：涂片、培养胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4实用文档第24页寻找胸水病因主要特殊检查胸部CT或PET/CT

纤维支气管镜胸膜活检胸腔镜或开胸活检实用文档第25页几个常见病因所致胸腔积液特点实用文档第26页在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常为单侧胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎实用文档第27页癌性胸水多见于中老年

病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦体征上也许有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性、量大增加迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L、CEA＞20ug/L、ADA不高

胸部影像学和支纤镜检查也许发觉原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检也许提供病理根据抗结核治疗无效实用文档第28页类肺炎性胸腔积液（诊断不难）多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或百分比升高影像学体现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值显著减少,涂片或培养可发觉细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH显著升高慢性脓胸:体现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷实用文档第29页五、治疗-结核性胸膜炎一般治疗抗结核治疗胸穿抽液:标准是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状显著者，在抗痨基础上,强松30mg/d,疗程4~6周

实用文档第30页胸腔穿刺注意事项初次抽液不超出700ml后来抽液量不超出1000ml/次过多或过快抽液也许诱发肺水肿肺水肿处理：

吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：

停顿抽液、平卧、

肾上腺素皮下注射

实用文档第31页五、治疗-化脓性胸膜炎抗菌治疗：选用敏感抗生素积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术营养支持实用文档第32页五、治疗-癌性胸腔积液原发病治疗：化疗局部放疗胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药品，生物免疫调整剂,胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等实用文档第33页小结确定有没有胸腔积液鉴别胸腔积液性质漏出液深入检查明确病因初步判断：症状+体征证明：胸部X线、B超渗出液

主要是静水压增高和低蛋白血症所致小结实用文档第34页思考题1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液鉴别。2、漏出液与渗出