内科学试题病例分析课件

内科病例分析

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内科病例分析1病例分析目的诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则2

病例分析目的诊断和诊断依据2一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周”。3

一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支”。4

2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史“30年来认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常现象，结合所学医学知识去认识疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌握病史要点、精髓。5

认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病史意义。上述病人查体“T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）”。6

3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规WBC12.1×109，N92%。7

4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别分析一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期8

分析一、诊断及诊断依据8二、鉴别诊断将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鉴别诊断：

1、支气管哮喘

2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液9

二、鉴别诊断9三、进一步检查为明确诊断和排除其他疾病所需进行的检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。如本病例进一步检查

1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾功能；4、痰培养＋药敏；5、心电图；6、超声心动图10

三、进一步检查10四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的处理意见。待进一步检查的结果后进行方案的修改和完善。本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧；2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张剂）；4、控制右心衰（间断利尿）

5、支持对症治疗11

四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的病例1

病史摘要

男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。

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病例1

病史摘要

男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC12.1×109，N92%。13

查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP13一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期14

一、诊断及诊断依据14㈡、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热②、长期大量吸烟史③、双肺干湿性罗音④、中性粒细胞比例增高15

㈡、诊断依据152、阻塞性肺气肿①、活动后气促10年②、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期①、右心扩大体征②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）16

2、阻塞性肺气肿16二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液17

二、鉴别诊断17三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养＋药敏5、心电图6、超声心动图18

三、进一步检查18四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗19

四、治疗原则19病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。20

病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。20查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。21

查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并诊断：支气管哮喘诊断依据：1反复发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。22

诊断：支气管哮喘22治疗原则：

1、脱离变应原

2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。23

治疗原则：23病例3男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。24

病例3男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：WBC11.7

109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210

109/L,尿常规(-)，便常规(-)

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体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp12(一)诊断

左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断

1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌

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(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)26三、进一步检查

1.X线胸片

2.痰培养+药敏试验

3.血培养+药敏试验四、治疗原则

1.抗感染：抗生素

2.对症治疗

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三、进一步检查27病例4

男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

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病例4男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前无诱查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

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查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。30

辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV

一、诊断及诊断依据㈠、诊断

冠心病

急性广泛前壁心肌梗死室性早搏心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后31

一、诊断及诊断依据31㈡、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高32

㈡、诊断依据32二、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹症5、主动脉夹层33

二、鉴别诊断33三、进一步检查1、动态观察心电图2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查4、血常规检查，血脂、血钾5、超声心动图6、胸部X片34

三、进一步检查34四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植术4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的Ⅱ级预防35

四、治疗原则35病例5患者，男性，74岁，因发作性胸骨后隐痛五天，加重一天来诊。患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛，休息五分钟即缓解。来诊前一天发作3次，每次3-5分钟缓解。来诊当日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速缓解。发病以来精神食欲好。既往：2年前体检发现血压高，未进一步诊治。长期吸烟史。36

病例5患者，男性，74岁，因发作性胸骨后隐痛五天，加重一天来体检：T36.8℃，BP140/90mmHg,神清，对答切题，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，心率90次/分，律齐，心尖区可疑SM，两肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

辅助检查，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，STV4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低平浅倒。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T<0.05ng/ml。37

体检：T36.8℃，BP140/90mmHg,神清，对答切题一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病I级，极高危。

（二）诊断依据：不稳定型心绞痛：1、有吸烟、高血压病史；

2、胸痛的程度、发作频率逐渐加重，休息时亦有发作，用硝酸甘油后迅速缓解；

3、心电图提示左前分支传导阻滞，STV4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低、浅倒。

高血压病I级，极高危：2年前发现高血压，此次140/90mmHg;

有心绞痛发作38

一、诊断及诊断依据(一)诊断38二、鉴别诊断：1.急性心肌梗死。2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病。3.肋间神经痛及肋软骨炎4.心脏神经症5.不典型痛还需与消化系统疾病鉴别。如反流性食管炎、胃溃疡、膈疝等；有时还需与胆道疾病、脊柱疾病鉴别。39

二、鉴别诊断：39三、进一步检查：1、动态观察心电图，观察有无ST段、T波进行性变化。2、动态观察血清心肌酶变化，确定有无心肌梗死发生。3、血常规、血脂、血糖、电解质等检查。4、超声心动图5、胸部X片6、冠脉造影确定血管病变程度。40

三、进一步检查：40四、治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护等。

2、解除疼痛：可选用硝酸酯类（硝酸甘油或消心痛），最好静脉滴注；β阻滞剂或钙拮抗剂；疼痛剧烈不易缓解者，可应用吗啡、度冷丁等。

3、抗凝（肝素或低分子肝素）和抗血小板凝集（小剂量阿司匹林或双嘧达莫或抵克力得等），必要时行溶栓治疗（rt-PA或尿激酶或链激酶等。

4、控制血压、抑制心肌重构：血管紧张素转换酶抑制剂。

5、必要时行冠脉造影+支架植入等。

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四、治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护等。病例6男，46岁，头晕、头痛5年。患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡，精神紧张时加重，未予特殊诊治。3年前于较强精神刺激后头晕头痛明显加重，在当地医院就诊，发现血压达190/110mmHg。经降压治疗，头晕头痛减轻。此后未规律服用降压药物，血压波动在160-140/100-95mmHg。发病以来无活动后心悸气短，无少尿与下肢水肿，无心前区不适及疼痛。本人吸烟20年，20支/日。父亲高血压，60岁时急性心肌梗死去世。42

病例6男，46岁，头晕、头痛5年。42查体：意识清楚，身高172cm，体重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。无颈静脉怒张，颈部无血管鸣。双肺听诊无异常，心界不大，心率92次/分，主动脉区第二心音亢进，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无血管鸣，双下肢无水肿。43

查体：意识清楚，身高172cm，体重80kg，BP160/1辅助检查：心电图：窦性心律、左室高电压；超声心动图：左室各壁均匀性增厚，舒张功能减低，主动脉硬化；尿：轻度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：视网膜动脉变细、动静脉交叉压迫。44

辅助检查：心电图：窦性心律、左室高电压；超声心动图：左室各壁一、诊断：高血压病2级（高危）诊断依据：高血压病史、头痛、头晕，BP160/105mmHg，高危：危险因素（吸烟、肥胖、高血压家族史）、靶器官损害：心脏、肾、眼底。二、鉴别诊断：继发性高血压、冠心病、脑血管疾病45

一、诊断：高血压病2级（高危）45三、进一步检查：胸部X线、动态心电图、动态血压、血浆肾素活性、血尿醛固酮、血脂、头部CT。四、治疗原则：非药物治疗—限盐、限脂肪摄入，减体重，增加运动。药物治疗—降血压药物。46

三、进一步检查：胸部X线、动态心电图、动46病例7女性，43岁，劳累后心悸气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸气促，无胸痛咳嗽。平时易“感冒”，间断服头孢类抗生素。3小时前劳动中突然咯血3次，鲜红色，总量约50ml,伴乏力及心悸气短。病来精神食欲可，无发热胸痛，睡眠二便正常。既往有间断双肩膝关节肿胀，活动略受限。余无特殊。47

病例7女性，43岁，劳累后心悸气促10年，咯血3小时。47查体：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清，全身皮肤黏膜无皮疹出血点。浅表淋巴结未及肿大。口唇无苍白无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率98次/分，律绝对不整，心音强弱不等，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。48

查体：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/7辅助检查：血常规WBC8.26X109/L，N81.2%，L13.9%，HB146g/L，PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L，ALB34.8g/L。49

辅助检查：血常规WBC8.26X109/L，N81.2%，L一、诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能II级。诊断依据：反复上呼吸道感染和关节痛；劳累后心悸气短及咯血；心尖区闻双期杂音；心律绝对不整，心音强弱不等。50

一、诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，二、鉴别诊断：支气管扩张咯血；肺栓塞；上消化道出血。三、进一步检查：超声心动图，心电图及动态心电图，胸部X线，肺部增强CT，肝肾功能、自身抗体、补体、抗链“O”、电解质，腹部超声。51

二、鉴别诊断：支气管扩张咯血；肺栓塞；上消化道出血。51四、治疗原则：一般治疗：坐位、吸氧、限盐。药物治疗：镇静剂、利尿剂，对症止血，阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科治疗。52

四、治疗原则：一般治疗：坐位、吸氧、限盐。52病例8男性，51岁。因“间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再发伴吞咽疼痛2周”就诊。患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。于外院就诊，查心电图未见明显异常，胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影未见异常，予口服雷尼替丁0.15b.i.d..及头孢呋辛0.75t.i.d.2周，症状缓解停药。53

病例8男性，51岁。因“间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再3年来，前述症状间断于秋冬季节复发，均以雷尼替丁、硫糖铝及口服抗生素治疗缓解。近2周症状复发，餐后反酸、烧心明显；干咳频繁，影响睡眠；进馒头等干食时胸骨后吞咽痛较剧。体重减轻1.5kg。54

3年来，前述症状间断于秋冬季节复发，均以雷尼替丁、硫糖铝及口体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度肿大；颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：HR76次/分，正常形态心电图。胸片：肺纹理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？55

体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度肿大；颈部及腋下未触

一、初步诊断：胃食管反流病诊断依据（1）有明显的反流症状，反酸、烧心，（2）应用抑酸治疗有效。二、鉴别诊断：食管炎、消化道溃疡、食管癌、胆道疾病、心源性胸痛、非心源性胸痛、呼吸道疾病。56

56三、进一步检查：*胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管pH监测、质子泵抑制剂（PPI）试验性诊断、心电图检查

57

三、进一步检查：57

四、治疗原则与治疗计划：治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯；2.促胃肠动力药3.抑酸药4.手术治疗5并发症治疗。58

四、治疗原则与治疗计划：58

病例9

男性，40岁，间断上腹痛10余年，再发3天。10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。59

病例959查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。60

查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。61

实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N6一、诊断及诊断依据㈠、诊断十二指肠溃疡（消化性溃疡）㈡、诊断依据1、慢性病程，反复上腹痛10余年，呈季节性发作（秋冬、冬春交季）、规律性疼痛（空腹明显，进食后减轻）2、除剑突压痛外，无其他阳性体征3、血常规正常，B超未见异常

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一、诊断及诊断依据62二、鉴别诊断1、胃溃疡病2、慢性胃炎3、胃癌4、功能性消化不良5、慢性胆囊炎、胆石症63

二、鉴别诊断63三、进一步检查1、便常规＋潜血2、胃镜及黏膜活检、HP检测四、治疗原则1、一般治疗：戒烟，避免过度劳累、精神紧张，避免辛辣食物等2、药物治疗：①抑酸剂或碱性抗酸剂、②胃黏膜保护剂、③HP阳性者抗HP治疗3、预防复发64

三、进一步检查64病例10男性、38岁，因下肢及眼睑浮肿2月入院。患者2月前无明显诱因渐出现双侧眼睑浮肿，晨起明显，伴腰酸、乏力。当地医院查尿常规：尿蛋白++、RBC55/Hp、WBC20/Hp。予青霉素80万U每日两次肌注，症状无缓解，渐出现双下肢及踝部浮肿、尿中泡沫增多，伴头晕。2周后当地医院查血压增高（具体不祥），停用青霉素予双氢克尿噻25mg、每日2次。发病以来无尿频、尿急、尿痛；无发热、关节痛；无少尿、肉眼血尿。发病前未服用特殊药物，既往无肾病史，家族史无特殊。65

病例10男性、38岁，因下肢及眼睑浮肿2月入院。患者2月前查体T:36.5°C、P:85次/分、R:16次/分、BP：160/90mmHg。心率85次/分，律齐，心界不大，双肺呼吸音清，腹部平坦，压痛及反跳痛（－），肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－），双下肢水肿（＋＋＋）。66

查体T:36.5°C、P:85次/分、R:16次/分、化验：血常规：WBC7.1×109/l、GR58.0%、Hb125g/l、PLT257×109/l。尿沉渣：RBC满视野100%异常形态，WBC2-4/HPF。尿24h蛋白定量：4.3g。血生化：K+4.9mmol/l、Na+138mmol/l、Cl-97mmol/l、CO226mmol/l、Cr95umol/L；血清白蛋白28g/L。67

化验：血常规：WBC7.1×109/l、GR58.0%、H1．初步诊断：(原发性)肾病综合征、慢性肾小肾炎(可能性大)。(原发性)肾病综合征依据：①大量蛋白尿，24h蛋白定量>3.5g②低(白)蛋白血症,血清白蛋白<30g/L慢性肾小球肾炎(可能性大)依据：患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎(可能性大)。68

1．初步诊断：(原发性)肾病综合征、慢性肾小肾炎(可能性大)2．鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，

过敏性紫癜肾炎

系统性红斑狼疮

糖尿病肾病

乙肝病毒相关性肾炎

肾淀粉样变性

骨髓瘤性肾病69

2．鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，过敏性紫癜肾3．进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图＋GFR。

4．治疗原则：①一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；②利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；③降压治疗；④合并症治疗：补充钙剂（及活性VitD3），⑤降脂治疗；⑥免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）；

防治并发症。

70

3．进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清病例11男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。71

病例11男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天71查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿阳性。

72

查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.73

化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全

(二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高74

一、诊断及诊断依据(8分)74二、鉴别诊断1.病原体感染后急性肾炎（如病毒感染后急性肾炎）2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.系统性疾病肾受累（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）6.肾前性肾功能不全75

二、鉴别诊断75三、进一步检查

1.血气分析、血电解质2.双肾超声

3.X线胸片4.肾活检四、治疗原则1.一般治疗：休息、低盐、严格液体管理2.抗感染（青霉素）3.对症治疗：利尿、降压4.必要时透析治疗76

三、进一步检查76病例12女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查空腹血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。77

病例12女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。78

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/10化验：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L79

化验：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N一、诊断及诊断依据(一)诊断

1.2型糖尿病、并发症：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

2.高血压病（2级，中危）80

一、诊断及诊断依据80(二)诊断依据

1.2型糖尿病及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病（2级，中危）：血压高于正常，无脏器损害客观证据81

(二)诊断依据81二、鉴别诊断1.1型糖尿病2.肾性高血压3.肾病综合征82

二、鉴别诊断82三、进一步检查

1.24小时尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解质检查

4.心电图

5.神经科、眼科检查83

三、进一步检查83四、治疗原则

1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

2.并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3.控制血压：降压药物，低盐饮食84

四、治疗原则84病例13女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。85

病例13女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余85查体：T37.2℃,P112次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率112次/分，律齐，腹软，肝脾未及。86

86辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。87

辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血一、诊断及诊断依据

(一)诊断甲状腺功能亢进

(二)诊断依据

1.有怕热多汗，性情急躁2.食欲增加，体重下降3.甲状腺肿大，突眼4.脉率加快，脉压增大5.甲状腺功能异常88

一、诊断及诊断依据88二、鉴别诊断

1.单纯性甲状腺肿2.亚急性甲状腺炎3.淋巴细胞性甲状腺炎4.结节性毒性甲状腺肿5.甲状腺自主高功能腺瘤6.结核，恶性肿瘤三、进一步检查

1.甲状腺B超，同位素扫描2.TSH受体抗体测定、TPOAB、TgAB

3.131碘摄取率89

二、鉴别诊断89四、治疗原则

1.一般性治疗：低碘饮食、无碘食盐，忌含碘药物

2.内科药物治疗：抗甲状腺药物，

受体阻滞剂等

3.必要时行甲状腺次全切除术90

四、治疗原则90病例14男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。91

病例14男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。92

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，涂片--原幼细胞20%，plt：29×109/L,尿便常规(-)。93

化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×1一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1.急性白血病2.肺部感染

(二)诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音94

一、诊断及诊断依据94二、鉴别诊断

1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征3.特发性血小板减少性紫癜三、进一步检查

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查

3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能,凝血功能95

二、鉴别诊断95四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植96

四、治疗原则96病例15女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。97

病例15女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心查体：T36℃，P104次/分，

R18次/分，

Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb60g/L,RBC3.0x1012/L,MCV70fl(82-95fl),MCH25pg(27-31pg),MCHC291g/L(320-360g/L),WBC6.5x109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260x109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁3.6umol/L(6.6-28.3)。

98

查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp一、诊断：

1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查

诊断依据：

1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低

二、鉴别诊断

1.慢性病贫血

2.海洋性贫血分3.铁幼粒细胞贫血

99

一、诊断：99三、进一步检查

1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

四、治疗原则

1.去除病因：治疗妇科病

2.补充铁剂

100

三、进一步检查100病例16女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温最高37.8℃,不咳嗽，咽不痛，1周来症状加重。当地化验肝功能正常，Hb85g/L,网织红细胞7%，胸透未见异常。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。101

病例16女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)102

查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1.自身免疫性溶血性贫血2.系统性红斑狼疮(SLE)？

(二)诊断依据

1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变103

一、诊断及诊断依据103二、鉴别诊断1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎4.肾小球肾炎104

二、鉴别诊断104三、进一步检查1.骨髓穿刺检查2.24小时尿蛋白定量,必要时肾脏穿刺活检3.ANA谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查5.肝肾功能、腹部B超6.胸部X线四、治疗原则1.糖皮质激素2.免疫抑制剂3.支持对症保护脏器治疗105

三、进一步检查105病例17女性，55岁，多关节肿痛4月余。4月前出现右手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。半月后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。1月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。106

病例17女性，55岁，多关节肿痛4月余。106既往：患“白癜风”6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛(++)，背屈受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿（+），压痛（+）；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。107

既往：患“白癜风”6年。107辅查：血常规、肝肾功正常；ESR97mm/hr；CRP13.8mg/dl；血蛋白电泳：ALB41.3%、α14.5%、α216%、β12.2%、γ26%；RF265.1u/ml。108

辅查：血常规、肝肾功正常；ESR97mm/hr；CRP11、诊断:类风湿关节炎，依据：1）、老年女性，病程4月；2）、存在多关节炎（3个以上关节区关节肿痛）；3）、手部关节炎；4）、对称性关节炎；5）、炎性指标显著增高、RF增高；2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组织病109

1、诊断:类风湿关节炎，依据：1）、老年女性，病程4月；2）3、进一步检查：1）、血清学：角蛋白抗体（AKA）和抗环瓜氨酸抗体（CCP）；ANA抗体谱；2）、影像学：双手和双足X线片，胸部X线片；必要时查双手腕关节MRI。110

3、进一步检查：1104、

RA的治疗原则：早期诊断，早期治疗（发病3月内应用改善病情药物）。1）非甾体抗炎药2）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、雷公藤多甙等。3）生物制剂--肿瘤坏死因子拮抗剂111

4、

RA的治疗原则：早