执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病

执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病考情分析二、盆腔炎性疾病三、多囊卵巢综合征四、绝经综合征五、避孕保健1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）2.滴虫性阴道炎3.细菌性阴道病1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）2.滴虫性阴道炎性传播疾病执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病3.细菌性阴道病菌群失调，厌氧菌大量繁殖二、临床表现1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）白色稠厚，豆渣样，凝乳块状白带2.滴虫性阴道炎黄白色，稀薄，泡沫状白带3.细菌性阴道病稀薄，黄水状白带，鱼腥臭味阴道分泌物检查三、药物治疗1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）——唑类抗真菌药、制霉菌素——口服或阴道给药2.滴虫性阴道炎——只能全身给药（口服），不能单纯局部用药（阴道）3.细菌性阴道病——口服或局部（阴道给药）1.真菌性阴道炎局部治疗（阴道给药）①克霉唑制剂），②咪康唑制剂），），③制霉菌素制剂全身治疗（口服）执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病①重度VVC②复发性VVC巩固治疗：尚无成熟方案③不良宿主VVC·治疗：同“重度VVC”④妊娠合并VVC⑤非白假丝酵母菌2.滴虫性阴道炎（3）初始治疗失败的处理（4）妊娠期滴虫性阴道炎的治疗执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病3.细菌性阴道病√对有症状的感染女性，需要通过治疗缓解症状√抗厌氧菌药物：主要有甲硝唑、替硝唑和克林霉素——首选甲硝唑。哺乳期患者——以选择局部用药为宜。四、用药注意事项与患者教育1.硝基咪唑类药物2.阴道局部用药者——需将药物放入阴道深处，保持外阴清洁，月经期避免用药。3.性伴侣——BV和VVC患者的不必进行治疗。4.复发性VVC患者>>治疗前——建议进行阴道分泌物真菌培养和药敏试验。>>治疗期间——定期复査以监测疗效第二节盆腔炎性疾病一、概述病原体：外源性——主要为性传播疾病（STD）病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌。执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病内源性——来自于原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌。二、诊断PID最低诊断标准为：在性活跃期女性及其他患STD（性传播疾病）的高危女性，如排除其他病因且满足以下条件之—者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：①子宫压痛；②附件区压痛；③子宫颈举痛。三、治疗（1）门诊治疗——口服（2）住院治疗——静脉（1）门诊治疗——口服抗菌药，疗程14天。①方案A：为覆盖厌氧菌——加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g为覆盖沙眼衣原体或支原体——可加用多西环素或米诺环素或阿奇霉素。②方案B：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑以β-内酰胺类抗菌药物为主的方案。如所选药物不覆盖厌氧菌——需加用硝基咪唑类药物；为覆盖非典型病原微生物——需加用多西环素或米诺环素阿奇霉素口服。②方案B：喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案③方案C：阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病头孢哌酮/舒巴坦为加强抗厌氧菌作用——需加用硝基咪唑类药物；为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素、米诺环素、阿奇霉素④方案D：克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案四、用药注意事项与患者教育1.静脉给药治疗者——应在临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，总治疗时间至少持2.如确诊为淋病奈瑟球菌感染选择非第三代头孢菌素类药物者——应加用针对淋病奈瑟球菌的药物。3.选择静脉给药方案D者——应密切注意药物的耳、肾毒性。——此外，克林霉素和庆大霉素联用偶可出现严重神经系统不良事件。4.药物治疗持续72小时无明显改善者——应重新评枯，确认诊断并调整治疗方案。5.应用头孢菌素类药物期间及用药1周内——应避免饮酒或酒精性饮料。第三节多囊卵巢综合征（PCOS）一、概述多囊卵巢综合征（PCOS）——是一种育龄期女性最常见的妇科内分泌及代谢性疾病。PCOS可严重影响女性的生活质量、生育能力及远期健康。目前，病因不明，诊断标准、治疗方案均未达到统一。执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病二、临床表现三、诊断②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下“多囊卵巢”表现。1.生活方式干预2.代谢紊乱调整执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病■改善胰岛素抵抗药物①二甲双胍②噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂■减肥药物：奥利司他3.高雄激素表型症状的治疗（1）短效复方口服避孕药（2）孕酮类衍生物（3）螺内酯（4）小剂量糖皮质激素4.调整月经周期（1）周期性使用孕激素（3）雌、孕激素周期序贯治疗5.促进生育策略（1）药物诱导排卵①枸橼酸氯米芬（CC）：传统一线用药②来曲唑（LE一线用药③二甲双胍：联合使用可增高排卵率和基因重组FSH（rFSH）（2）卵巢打孔手术或楔形切除（3）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）五、用药注意事项与患者教育>>近期目标——月经问题、体型问题、生育问题；>>远期目标——远期并发症的预防，如糖尿病、代谢综合征及心血管疾病等。2.PCOS女性的管理应建立一套长期的健康管理策略。包括心理支持。3.接受促排卵药物的患者——约20%发生不同程度卵巢过度刺激综合征。多囊卵巢综合征患者抗雄激素治疗的药物不包括A.螺内酯B.0.5mg/d糖皮质激素C.醋酸甲羟孕酮D.炔雌醇环丙孕酮片E.1.0mg/d糖皮质激素执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病『答案解析』应当用小剂量的糖皮质激素。不符合多囊卵巢综合征患者治疗远期目标的是A.可给予二甲双胍B.减重，或给予奥利司他C.纠正月经紊乱，预防子宫内膜癌D.调整生活方式，包括心理疏导E.促排卵治疗『答案解析』促排卵治疗为了解决生育问题，近期目标。第四节绝经综合征围绝经综合征——是指卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，引起的一系列症状。多发生于45~分类：自然绝经人工绝经执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病二、临床表现2.远期症状（2）血管舒缩症状——“潮热”（3）自主神经失调症状——心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。2.远期症状（1）泌尿生殖系统绝经综合征（4）心血管病变——动脉硬化、冠心病的发病风险明显增高。三、诊断FSH>10U/L——提示：卵巢储备功能下降；FSH>40U/L且E2<10~20pg/ml——提示：卵巢功能衰竭。AMH＜1.1ng/ml——提示：卵巢储备功能下降；AMH＜0.2ng/ml——提示：即将绝经；绝经后———般测不出。1.绝经健康管理策略MHT：绝经激素治疗（雌激素、孕激素）3.MHT的适应证、禁忌证和慎用情况（四）非MHT疗法帕罗西汀、度洛西汀等（1）MHT属医疗措施——启动MHT应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿之前提下尽早开始。丢失和预防骨折的获益/风险比值最高。（3）不推荐——仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知功能的保护作用。（4）有子宫的女性——在补充雌激素时，应加用足量、足疗程的孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性——通常不必加用孕激素。执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病（5）MHT必须个体化——根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人意愿和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍方案、用药途径、使用时间。（6）使用MHT的女性——每年应至少接受1次全面的获益/风险评估（包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的实验室检查），讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体MHT使用期限——目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要获益/风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT。（7）不推荐——乳腺癌术后患者使用MHT。（8）仅为改善泌尿生殖系统绝经综合征时，建议首选阴道局部雌激素治疗；当口服或经皮MHT不能完全改善泌尿生殖道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗。（9）绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关。雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积，降低总体脂肪量，改善胰岛素敏感度，降低2型糖尿病的发生率。（1）适应证①绝经相关症状②泌尿生殖道萎缩相关问题③低骨量及骨质疏松症（2）禁忌证(☆☆☆☆☆☆)原因不明的——阴道流血、已知或可疑——患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月——患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、脑膜瘤（禁用孕激素）激素替代双刃剑，谨慎小心勤检查；用药剂量很讲究，大了癌变小没用；乳房疼痛和出血，除外肿瘤降剂量！雌激素加孕激素，不会致癌才安全！---景老师原创，引用请注明出处---（3）慎用情况慎用情况并非禁忌证，但在治疗前和治疗过程中，应采尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、系统性红斑狼疮、执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病1.常用口服药物MHTMHT常用口服药物雌激素制剂17β-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素天然孕激素微粒化孕酮①雌、孕激素序贯制剂雌、孕激素复方制剂②雌、孕激素连续联合制剂组织选择性雌激素活性合成孕激素孕激素制剂雌激素制剂雌激素制剂天然孕激素执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病合成孕激素雌二醇/雌二醇-地屈孕酮片（28片/盒）雌、孕激素序贯制剂因雌二醇含量不同分为两种剂型—1/10和2/10；戊酸雌二醇/雌二醇-醋酸环丙孕酮片（21片/盒）雌、孕激素序贯制剂雌二醇-屈螺酮片（28片/盒）雌、孕激素联合制剂执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病组织选择性雌激素活性调节：替勃龙2.常用非口服药物MHTMHT常用非口服药物经皮雌激素半水合雌二醇贴片——每贴每日释放17β-雌二醇50μg，每周更换1次。每克乳膏含雌三醇1mg雌三醇乳膏普罗雌烯阴道胶丸氯喹那多-普罗雌烯阴道片结合雌激素软膏经阴道雌激素左炔诺孕酮宫内系统雌激素经皮给药避免了口服途径的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓栓塞性疾病、心血管不良事件、胆囊疾病的风险显著降低，改经阴道雌激素雌三醇——对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯——属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素——可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的刺激作用亦为轻度。执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病经阴道雌激素经阴道雌激素经阴道雌激素经阴道雌激素雌三醇——对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯——属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素——可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的刺激作用亦为轻度。短期（3~6个月）局部应用雌激素阴道制剂无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜状况。左炔诺孕酮宫内系统每日释放左炔诺孕酮20ug，使子宫内膜腺体萎缩、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，亦可每日释放左炔诺孕酮20ug，使子宫内膜腺体萎缩、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，亦可执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病3.常用治疗方案（1）单孕激素补充方案（2）单雌激素补充方案（3）雌、孕激素序贯方案①连续序贯——在治疗过程中每天均用药雌二醇/雌二醇-地屈孕酮片（28片）②周期序贯——在治疗过程中每周期有3~7天不用任何药物戊酸雌二醇/雌二醇-醋酸环丙孕酮片（21片）（4）雌、孕激素连续联合方案每日雌激素（口服或经皮）加孕激素连续给药；雌二醇-屈螺酮片（21片）（6）阴道局部雌激素的应用先雌后孕——是序贯雌孕一起——是联合每天用药——是连续每月停药——是周期五、用药注意事项与患者教育1.性激素的不良反应（2）孕激素——可出现抑郁、易怒、乳房胀痛和水肿，患者常不易耐受。2.子宫出血3.子宫内膜癌长期单用雌激素治疗可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加——故对有子宫的女性已不联合应用——雌、孕激素治疗一般不增加子宫内膜癌风险。4.卵巢癌——长期应用MHT，卵巢癌的发病风险可能轻度増加。5.乳腺癌——应用天然或接近天然的雌、孕激素制剂可使乳腺癌的风险减小，但乳腺癌患者仍是MHT的禁忌执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病6.心血管疾病及血栓栓塞性疾病），不主张MHT作为心血管疾病的二级预防。7.糖尿病——MHT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。【多选题】绝经激素治疗的临床应用原则包括A.必须有明确适应证且无禁忌证B.药物的选择需个体化C.首先选择能达到治疗目的的最大剂量，逐渐减量D.对于有子宫的妇女，补充雌激素的同时必须加上孕激素E.已知或可疑妊娠者禁用第五节避孕保健宫内节育器（IUD）——环甾体类避孕药——药避孕工具——套输卵管绝育术——扎“药”避孕药机制——抑制排卵——人工周期一、避孕药（一）适应证：生育年龄健康妇女无禁忌证者均可用执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病2.注射避孕针3.缓释系统避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药紧急避孕药（事后避孕长效复方口服避孕药探亲避孕药①单纯孕激素注射剂最常用作用独特、所以有重要地位较少应用单方孕激素制剂比复方制剂更易并发月经紊乱、点滴出血①皮下埋植剂②阴道避孕环③避孕贴片④宫内节育系统a.依托孕烯（3-酮去氧孕烯）皮下埋植剂b.左炔诺孕酮植入剂a.单纯黄体酮避孕环b.甲地孕酮硅胶环c.含雌、孕激素复方阴道避孕环左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUD）缓释系统避孕药注射避孕针a.依托孕烯（3-酮去氧孕烯）皮下埋植剂，提供长达3年的避孕效果；b.左炔诺孕酮植入剂，有效避孕期为3～5年。>>贴片部位：可贴在腹部、臀部、上臂外侧及乳房以外的胸部。>>贴片脱落的处理：执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病a.单纯黄体酮避孕环：连续使用3个月有）：（三）复方短效口服避孕药（COC）第一代：炔雌醇+炔诺酮第二代：炔雌醇+左炔诺孕酮第三代：炔雌醇+高效孕激素（孕二烯酮、去氧孕烯）几乎无雄激素作用执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病（四）复方避孕药的禁忌证此外，使用以下药物同时使用复方避孕药——风险可能或已证实大于获益。√某些抗惊厥剂（苯妥英钠、卡马西平、巴比妥类、扑米酮、托吡酯、奥卡西平、拉莫三嗪执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病2.阴道流血3.月经量减少或停经4.乳房胀痛●7.血栓栓塞性疾病·目前国内使用的避孕药中含雌激素20～35μg，属于低剂量甾体激素避孕药，并不显著增加血栓·长期应用甾体激素避孕药是否增加乳腺癌的发生风险，近年·避孕药中孕激素成分对子宫内膜有保护作用，可减少子宫内膜癌的发病率。·无论雌激素剂量如何，复方避孕药都会导致血压轻微●10.对机体代谢的影响（六）用药注意事项与患者教育2.应告知避孕药相关的不良反应及处理方案3.漏用补救措施4.发生呕吐和严重腹泻5.停止避孕后恢复生育力6.对子代的影响7.更换避孕方法8.年龄对避孕的影响9.体重对避孕的影响10.停用避孕时机起点用药：如在月经来潮第5天后开始服药——服药最初7天内最好加用其他避孕措施。3.漏用补救措施漏服1片且未超过12小时——除须按常规服药1片外，应立即再补服用，无需采用其他避孕措施。执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病采用紧急避孕方法，以防止非意愿妊娠；→若剩余药片不足7片——可在常规服用完本周期药片后立即服用下个周期的药片（放弃本次月若漏服无激素活性药片——无论几片，可丢弃未服用的无活性药片，照常继续服药。如果妇女漏服药片，并在停药期无撤退性出血，则应考虑妊娠的可能性。4.发生呕吐和严重腹泻原则：当发生呕吐或严重腹泻时，口服避孕药的功效可能会降低，应加用其他的非激素避孕方法。如果在服药后的3～4小时内发生呕吐或严重腹泻——可以参照前述“漏用补救措施”项下“漏服1片”处理，补服1片后继续每天按时服用，如持续呕吐或腹泻——可暂停服药，并在呕吐或腹泻消退后重新开始下个周期的服药。5.停止避孕后恢复生育力长期使用复方激素避孕药（如＞5年）——不会降低停药后12个月内的妊娠率；停用单纯孕激素注射剂后——妊娠时间有所延迟。6.对子代的影响长效复方口服避孕药——建议停药一定时间后妊娠较为安全。7.更换避孕方法8.年龄对避孕的影响35岁以上的女性使用复方避孕药物——有争议；>35岁，健康的不吸烟女性——可考虑使用COC；>35岁，有吸烟、偏头痛、高血压等情况——则不建议使用。一般首和绝育术，这些方法高效且不伴心血管事件发生风险增加。9.体重对避孕的影响一些避孕方法在肥胖女性中的效果可能较差：如左炔诺孕酮等紧急避孕药在肥胖女性中的效果较差甚至无效。在体重>90kg的女性中，不应将透皮避孕贴片用作一线选择。10.停用避孕时机专家共识：建议年龄≥50岁者，在其末次月经周期后继续采取避孕措施1年；建议＜50岁者，在其末次月经周期后继续采取避孕措施2年。避孕药使用的禁忌证不包括有A.急性肝炎B.精神病C.冠心病D.年龄<35岁的吸烟女性E.肾病综合征A.使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病执业药师《药学综合知识与技能》妇科系统常见疾病B.口服复方短效口服避孕药者，停药后即可妊娠C.口服避孕药，影响脂代谢，血脂异常者禁用『答案解析』口服避孕药，虽然影响血脂代谢，但是整体对血脂影响不明显。下列药物中，可以增加缺血性脑卒中发作风险的药物是A.口服避孕药B.叶酸D.银杏叶片E.非洛地平『答案解析』口服避孕药增加血栓风险，可以增加缺血性脑卒中发作风险。二、紧急避孕药是指那些在无保护性交后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法。①未采用任何避孕方法者②避孕失败者③遭到性强暴者药物与用法（2）米非司酮：无保护性交72小时之内服恶心、呕吐、不规则阴道流血及月经紊乱，一般不需特殊处理。!注意事项■仅对一次无保护性生活有效；■避孕有效率明显低于常规避孕措施；■紧急避孕药激素剂量大，不