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3-6岁儿童健康检查记录表3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄随访日期体重(kg)身长(cm)体格发育评价视力听力牙数（颗）/龋齿体数格心肺检查腹部血红蛋白值其他3岁上中下上中下3消瘦4发育迟缓5超重1未见异常2异1未见异常2异20/01无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他4岁上中下上中下1正常2低体重5超重1未见异常2异1未见异常2异20/21无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他5岁上中下上中下1正常2低体重5超重1未见异常2异1未见异常2异20/41无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他6岁1正常2低体重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓3消瘦4发育迟缓1未见异常2异常1未见异常2异常20/201无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导：1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健两次随访间患病情况：无转诊建议：机构及科室：下次随访日期：随访医生签名：填表说明：1.填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。2.体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。3.体格检查（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。（5）腹部：触诊肝脾无异常，判断为正常，若有异常则需标注。（6）血红蛋白值：请填写实际测量的数值。（7）其他：在此记录体格检查中需要记录但不在标准范围内的内容。4.两次随访间患病情况：若患病需填写住院次数。5.其他：若表格未列明需要记录的事项，请在“其他”栏目上填

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