泌尿系统疾病考点总结

泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病常见临床表现慢性肾小球肾炎泌尿系统疾病实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断病情评估治疗与预防肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等）病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性、继发性和遗传性。急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。绝大多数患者病因尚不明确部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关少数由急性肾炎发展所致。倦、腰部疼痛、纳差等，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本临床表现，有急性发作的倾向，感染、过度疲劳为常见诱因。血尿：多为镜下血尿，可见管型。水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。其他表现：疾病加重可出现：肾性贫血，多为正红细胞正色素性贫血；出现尿毒症的相应临床表现如贫血、血压增高等。实验室检查及其他检查尿液检查：见轻重不等的蛋白尿，多为非选择性蛋白尿。多为镜下血尿，尿畸形红细胞＞80%，可见颗粒管型。泌尿系统疾病肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。诊断与鉴别诊断凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时，应做肾穿刺行病理学检查。鉴别诊断继发性肾小球疾病：与狼疮肾炎鉴别。系统性红斑狼疮多见于女性，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现，实验室检查血中可见狼疮细胞，抗Ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体阳性等，肾组其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助鉴别。常，以肾小管功能损害为主。静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。病情评估慢性肾炎起病隐匿，病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展为慢性肾衰竭。病变进展速度个体差对于确诊的患者，尿液检查是诊断有无肾损伤的主要依据，其中检测肾小球滤过率（GFR）测定显著下降，多提示疾病进入中晚期，预后不良，但其病情进展速度较缓慢，实施有效的肾保护措施，在一定程度上可阻止肾功能恶化及病情进展。治疗目的：是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。），为主，控制饮食中磷的摄入，适量增加碳水化合物的摄入量。低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。泌尿系统疾病尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。首选ACEI或ARB，除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。ACEI或ARB通过扩张入球和出球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注，抑制细胞因子，减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积等机制，起到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗急性），避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药物，积极纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症等。人工虫草制剂可辅助治疗。慢性肾炎病因尚不明确，少数患者发病与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关，少数由急性肾炎迁延不愈发展所致，因此，预防溶血性链球菌、乙型肝炎病毒感染，以及预防与链球菌相关的急性肾延长生存期，具有重要意义。引起慢性肾功能不全的最常见疾患是A.慢性肾小球肾炎B.慢性肾盂肾炎C.糖尿病肾病D.高血压肾动脉硬化E.系统性红斑狼疮慢性肾炎治疗主要目的不包括A.防止肾功能进行性恶化B.延缓肾功能进行性恶化C.改善或缓解临床症状D.防治严重并发症E.消除尿蛋白及尿红细胞A.120/80mmHg以下B.125/75mmHg以下C.130/80mmHg以下D.140/90mmHg以下E.135/85mmHg以下泌尿系统疾病尿路感染病因与发病机制实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断病情评估治疗与预防尿路感染（UTI），是指各种病原微生物引起的尿路感染性疾病，其中以细菌感染最为多见。显高于男性，比例约为8：1，超过50岁的男性因前列腺肥大等原因，发病率增高。病因与发病机制粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多引起医院内尿路感染、复杂性或复发性尿路感染、尿路器械检查后发生的尿路感染。其中变形杆菌常见于伴有尿路结泌尿系统疾病尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌常见于血源性尿路感染。腺病毒可以引起少年儿童、年轻人的急性出血性膀胱炎。发病机制感染途径上行感染为最主要感染途径，约占尿路感染的95%，病原菌由尿道经膀胱、输尿管上行至肾脏。血行感染少见，多呈现双侧感染，多发生于慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，常见病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。直接感染极少见，邻近组织脏器感染病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。淋巴道感染罕见，盆腔和下腹部的脏器膀胱输尿管反流可使尿液从膀胱逆流到输尿管甚至肾盂，导致细菌在局部定植而感染。机体免疫力低下见于长期使用免疫抑制剂者、糖尿病患者、长期卧床患者及严重的慢性病患者等。全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。医源性因素导尿或留置导尿管、膀胱镜或输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤，留置导尿管1天感染率约50%，留置导尿管超过3天者，感染发生率可达90%。膀胱炎：一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。致病菌多为大急性肾盂肾炎：常发生于育妇女。区压痛和叩击痛。慢性肾盂肾炎：全身及泌尿系统局部表现均可不典型，半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时症状类似急性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾无症状细菌尿泌尿系统疾病真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。实验室检查及其他检查血液一般检查：急性肾孟肾炎时，血白细胞及中性粒细胞可升高。少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为±~+白细胞管型多提示为肾盂肾炎。12小时尿细胞计数超过5000个，或尿沉渣镜检管型增多或出现其他管型称管型尿。不同管型其临床意义不同尿细菌学检查：取清洁中段尿进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥105/mL，可确诊；如菌落计数为104～105/mL，结果可疑；如＜104/mL，多为污染。亚硝酸还原试验：尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。泌尿系统疾病影像学检查：尿路X线（腹部平片和静脉肾盂造影）及B超检查。主要目的是及时发现引起尿路感染反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小、肾慢性肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。尿β—微球蛋白升高，支持上尿路感染。2诊断与鉴别诊断确立诊断典型的尿路感染应有尿路刺激症、感染的全身症状及输尿管压痛、肾区叩击痛等体征，区分上下尿路感染尿路感染的诊断成立后，应判定是上尿路感染还是下尿路感染。2慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎的诊断除有反复发作尿路感染病史外，尚需结合影像学及肾脏功能检肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄；③合并持续性肾小管功能损害。鉴别诊断全身性感染疾病：注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。肾结核：膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。长期使用抗生素而无效的病史，口服地西泮有一定疗效。慢性肾小球肾炎慢性肾孟肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多尿路刺激症，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。泌尿系统疾病病情评估孟肾炎，反复急性发作可导致肾脏结构发生异常，继而影响肾小管功能，最终可进展为慢性肾衰竭。的尿路感染；不伴有上述情况者称为非复杂性尿路感染。复杂性尿路感染如易患因素不去除，是导致尿路感染慢性化的重要原因。治疗与预防治疗原则一般治疗发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激症和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片以碱化尿液，缓解症状，抑制细菌生长，避免形成血凝块。尿路感染反复发作者应积抗菌治疗用药原则：①选用致病菌敏感的抗菌药物。一般首选对革兰阴性杆菌敏感的抗菌药物，治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药；②选用在尿和肾内的浓度高的抗菌药物；③选用肾毒性⑤根据感染轻重选择给药途径（口服、静脉注射等）；⑥对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。膀胱炎：急性肾盂肾炎：治疗72小时无效者根据药敏结果调整用药。常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。热退后连续用药3天改为口服，总疗程一般为7～14天。停药后第2、6周复查尿细菌定慢性肾盂肾炎：验结果制定治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物小剂量长期维持，疗程半年到1年。再发性尿路感染的治疗照药敏试验结果选择杀菌性抗菌药物治疗，疗程不少于6周。疗效评定治愈症状消失，尿菌阴性，疗程结束后于第2、6周复查尿菌仍明性。一种菌株。泌尿系统疾病个人预防措施坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；注意个人卫生；与性生活有关的尿路感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；确定有膀胱-输尿管反流者，养成二次排尿的习惯，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。医源性预防措施尽量避免尿路器械的使用，必须应用时，严格无菌操作；如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生，并注意加强护理。女性25岁，发烧伴血尿、尿频、尿急及腰痛三天，双眼睑稍浮肿，查体：心肺未见异常，腹软肝+，为明确诊断，下列哪一检查为首选A.查血白细胞总数及分类B.泌尿系B超检查C.腹部平片D.泌尿系X线计算机扫描E.中段尿培养及菌落计数脓细胞（++），红细胞少许，尿培养为大肠杆菌。应首先考虑的诊断是A.急性肾炎B.急性膀胱炎C.急性肾盂肾炎D.肾结核E.肾结石『答案解析』患者只有局部症状，尿沉渣涂片白细胞无管型，故首先考虑的诊断是急性膀胱炎。下列不属于尿路感染途径的是A.上行感染B.血行感染C.间接感染D.直接感染E.淋巴感染上行感染为最主要感染途径，约占尿路感染的95%，病原菌由尿道经膀胱、输尿管上行至肾血行感染少见，多呈现双侧感染，多发生于慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，常见病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。直接感染极少见，邻近组织脏器感染病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。淋巴道感染罕见，盆腔和下腹部的脏器。最常见的肾盂肾炎病原菌是A.葡萄球菌B.粪肠球菌C.大肠杆菌泌尿系统疾病D.变形杆菌E.白色念珠菌『答案解析』最常见的肾盂肾炎病原菌是大肠杆菌。下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断A.发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多B.高血压、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣检查白细胞成堆C.发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿『答案解析』急性肾盂肾炎：全身症状：高热、局部症状：尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是A.尿频、尿急、尿痛B.高热、腰痛C.尿细菌培养阳性D.尿中白细胞管型E.血尿『答案解析』鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是尿中白细胞管型。慢性肾衰竭病因与发病机制实验室检查及其他检查病情评估治疗与预防慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史超过3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不慢性肾衰竭（CRF）是指CKD引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。由于缓慢进行性的肾功能减退，不能维持其基本功能，出现代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平病因与发病机制慢性肾衰竭的原发病各种原发性和继发性肾脏疾病进行性恶化，最后都可导致肾功能衰竭。慢性慢性肾衰竭病程渐进性发展的危险因素泌尿系统疾病贫血、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养不良、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积、年龄因素等也可促使病情进展。慢性肾衰竭病情急性恶化的危险因素①原发疾病（如肾小球肾炎、高血压病、糖尿病等）复发或加重；②血容量不足（脱水、大出血、各种原因的休克等）；③肾脏血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；④应用肾毒性药物；⑤严重感染；⑥尿道梗阻；⑦其他：高钙血症、严重肝功不全等。发病机制肾功能进行性恶化的机制主要有高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂质代谢紊乱、细胞因子和生长因子的作用等。尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素作用尿毒症毒素分为小分子、中分子和大分子三类。小分子毒性物质以尿素最多，其225（OH）2D3］的缺乏，分别引起肾性贫血和肾性骨病。镁代谢紊乱：轻度高镁血症各系统表现症性心肌病和心包病变；钙磷代谢紊乱会导致血管钙化及动脉粥样硬化。消化系统：食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，口有尿臭味，部分患者因消化道炎症和溃疡，神经系统：乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩。晚期可出现构音困难、扑出血倾向表现。白细胞活性受抑制、淋巴细胞减少等导致免疫功能受损，易致其他：血甘油三酯升高，白蛋白降低；钙磷代谢异常及肾脏合成1，25（OH）2D3减少，导致质沉着引起腕管综合征等。泌尿系统疾病实验室检查及其他检查血液检查血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血症，血浆白蛋白常＜30g/L；贫血显著，血红蛋白常＜80g/L，为正细胞正色素性贫血；3尿液检查尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反减少；尿沉渣：红细胞、白细胞和颗粒管型；尿渗透压降低，甚至为等张尿。肌酐清除率（Ccr）和肾小球滤过率（GFR）下降；肾血流量及同位素肾提示肾功能受损。诊断要点：有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍，肾功能检查有不同程度的减退，应考虑本病。病情评估按GFR进行分期分期分期特征GFR（ml/min·1.73m2）2GFR轻度下降60～89GFR轻到中度下降45～594GFR重度下降治疗与预防末期患者除上述治疗外，以透析和肾移植为主要有效治疗方法。延缓病情进展严格控制血糖：目标血糖为空腹5～7.2mmol/L，睡前6.1～8.3mmol/L，糖化血红蛋白＜70g/L。铁、锌为主，避免摄入铝。ACEI和ARB的应用：除良好的降压作用外，还可减低高滤过，减轻蛋白尿，同时能抗氧化，减轻肾小球基底膜损害。泌尿系统疾病非透析治疗防治高钾血症：控制含钾的食物、药物摄入，避免输库存血，利尿剂。血钾＞6mmol/L时，静脉滴脉滴注。血透或腹透排钾。未进入透析阶段的患者的血压应＜130/80mmHg，透析患者的目标血压140/90mmHg。促红细胞生成素（EPO）使Hb达110g/L。严重高磷血症2.26mmol/L）或钙磷乘积升高时，暂停使用钙剂，可短期改服氢氧化铝制剂。尽量选择肾毒性小的药物。高脂血症的治疗吸附剂治疗氧化淀粉、活性炭制剂口服后，能结合肠道内的氮质随粪便排出以降低尿索氮。导泻疗法（口服大），透析治疗慢性肾衰竭的目的是：①延长患者生命；②有助于可逆急性加重因素的慢性肾衰竭患者度泌尿系统疾病过危险期；③肾移植术前准备及肾移植后发生急、慢性排异反应，治疗失败后的保证措施。一般经饮食疗法、药物治疗等无效，肾衰竭继续发展，每日尿量少于1000mL者，进行透析尿素氮≥28.6mmol/L；水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）；并发贫血（红细胞比容＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。泌尿系统疾病成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。治疗目标慢性肾脏病患者依据临床分期不同，对各项影响肾功能的主要因素的控制目标不同，见下表。慢性肾脏病患者各项重要指