肾内科公休座谈会血液透析常见并发症

肾内科6月份公休会

主讲人：本次公休座谈会主题内容一、血液透析常见并发症二、收集意见和建议。一、血液透析的并发症

血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是血液在透析相当长一段时间后发生的并发症，血起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。急性并发症1.首次使用综合征过敏反应型（A型）：多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热，呼吸困难、窒息濒死感、瘙痒、荨痳诊、腹部绞痛。发现此反应立即停止透析，给予抗过敏常规处理，勿将管道及透析器内血液回输体内。非特异性型（B型）常发生于透析开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和背痛，须注意与心绞痛鉴别。可能与补体活化有关。处理原则为：加强观察，可继续行血液透析，给予吸氧及对症治疗。2.失衡综合症：是由于透析过程中血液中的溶质浓度极速降低，使血液和脑组织间透压差所致。高效能透析器的使用、超滤量过大、过快等都是促成失衡综合症的因素。失衡综合症轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛，重者可发生定向障碍，癫痫及昏迷，常伴有脑电图改变。这些症状可在30分钟内消失，对轻者可采用高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。对长期透析患者则应适当提高透析液钠浓度进行预防。3.透析低血压：多发生于超滤量过度，血容量不足，应用降压药物，使用醋酸盐透析，透析过程进食等情况。临时处理可停止超滤或降低超滤速度，将患者放置头低脚高位，减慢血流速度，静脉注射生理盐水。4.透析中高血压：多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等原因引起，重时可静脉滴注硝普钠等药物治疗。5心律失常：发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。多由于血清钾、钙的变化所致。部分患者是由于透析血压下降，冠脉循环血量减少所致。6发热：多由于致热源反应或感染所引起。透析开始后立即出现为管道污染，1小时出现为致热源反应，可给予地塞米松5mg静脉滴注，异嗪25mg肌肉注射。7肌肉痉挛：多由于低血压、超滤过度、患者透析后体重低于干体重或低钠透析所引起。8溶血:与透析液温度过高、因浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低而引起低渗血症。表现为静脉血路中血液呈葡萄酒色，患者出现胸痛，气短，背痛，红细胞压积下降，血浆变为粉红色。一旦发生立即停止透析夹闭管路，不回血，以免发生高血钾。预防及处理1.血液透析管路脱落易引起失血甚至休克，固定管路时，应留给患者活动的余地。2.空气栓塞患者可出现胸痛、咳簌，呼吸困难甚至死亡，一旦发生应立即夹闭管路，停血泵，使患者采取左侧卧位，头胸朝下，吸氧，必要时进行高压氧治疗。3.透析膜破裂会导致透析器漏血，须立即更换新透析器或终止血液透析4.管道或透析器内凝血当患者低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中会有纤维素析出，而渐渐发生血液凝固。1、电解质酸碱代谢紊乱：尿毒症患者由于肾脏泌酸减少，机体常处于代谢性酸中毒状态。高钾血症是服用ACEI的透析患者主要不良反应，用药时钾的摄入和监测血钾。远期并发症2心血管系统并发症a.透析低血压常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%--10%。高龄，超滤量过多，醋酸盐透析液，透析液温度较高，透析膜生物相容性差，高磷血症及扩血管药物的应用是其发生的诱因。

b.心力肾衰竭原因包括贫血、糖耐量异常，高血压和低血压，容量负荷过度，动静脉内瘘术，供养和代谢异常等。c.透析高血压产生透析高血压的原因包括容量负荷增加、心搏出量增加、肾素血管紧张素系统激活、交感神经活性亢进、促红细胞生成素（EPO）的副作用甲状旁腺激素（PTH）分泌过多等。对红细胞压积上升过快的透析高血压患者，应减少EPO的用量以避免带来的血液粘稠度和外周血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射，对药物难以控制的顽固性高血压，可考虑双肾切除。d.心律失常维持性透析患者发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质异常、酸碱平衡紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进等。3血液系统并发症：1、出凝血异常尿毒症患者由于血管性假血友病因子与血小板糖蛋白功能异常、血小板功能异常、使用抗凝剂等因素，常可发生出血。2、贫血维持性血液透析患者由于促红细胞生成素合成减少、贫血、营养缺乏、血浆中存在红细胞生长抑制因子等因素，可发生不同程度贫血。其中促红细胞生成素有凝血亢进，高血钾、高血压、惊厥发作等不良反应，应注意及早发现及防治。3、免疫力低下患者可出现粒细胞、单核细胞、淋巴细胞功能受抑，免疫力低下，好发感染。4、神经系统并发症。5、骨病和甲状旁腺功能亢进6、代谢异常和营养不良维持性血液透析患者由于蛋白合成障碍和氨基酸从透析液中丢失，常处于负氮平衡。患者还可出现脂质代谢紊乱。7、透析相关淀粉样变（DRA）是长期血液透析患者最常见的、致残性并发症。在维持性血液透析超过5年的0岁以上患者中，约60%患者存在DRA的临床或病理学证据，超过10年的几乎100%发生DRA。淀粉样沉积主要发生于骨关节及其周围软组织，导致腕管综合症、慢性关节病，最近也有沉积胸膜的报道。目前大多数学者认为，血液透析患者治疗时间的长短