胃食管反流病、功能性胃肠病

胃食管反流病

功能性胃肠病

消化科定义/概念/概述发病原因（机制）诊断（临床表现，实验室及影像学检查）治疗/预后疾病的横向联系，诊治思路症状/临床表现（消化道出血/黄疸）定义/概念概述：流行病学发病机制（病因，诱因）诊断（临床表现，辅助检查，鉴别诊断）治疗预后疾病胃食管反流病gastroesophagealrefluxdiseaseGERD

：胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。酸相关疾病,反流所致；反流物:胃酸、胆汁酸/胆盐胃、肠内容物

反流症状：烧心、反酸、胸痛食管外表现：表现多样典型反流综合征反流性胸痛综合征

GERD的定义食管症状食管外症状

症状综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett’s食管食管腺癌咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性龋齿综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关GERD患者的生活质量与健康人

或其它疾病患者的比较GERD全部人群糖尿病高血压躯体功能躯体限制疼痛健康感觉活力社会功能情感限制心理健康GERD患病率随年龄升高

流行病学资料中国RE总检出率5.9%

男性检出率7.9%女性检出率3.0%

男∶女=3.81~3.9∶1

老年人检出率8.9%，中青年人4.3%日本RE总检出率15%RE检出率流行病学资料GERD流行病学总结

GERD自然人群患病率

-欧美国家:7%～15%-中国:5.77%RE患率:

-自然人群2％美国每年用于GERD诊治的费用：高达1.5亿美元，居各种疾病第三位GERD发病机制损伤因子防御因子抗反流屏障廓清能力粘膜屏障酸和胃蛋白酶pH＜4胆盐和胰酶接触时间、部位胃排空延迟食管防御机制抗反流屏障

下食管括约肌膈肌脚、膈食管韧带、His角一过性LES松弛酸的清除机制

食管自发和继发性蠕动唾液中的碳酸盐食管粘膜屏障

黏液层、不移动水层、粘膜表面HCO3-、复层鳞状上皮－上皮屏障粘膜下血管－后上皮屏障酸暴露时间(24小时<4的%)酸和胃蛋白酶pH＜4酸＋胆盐胃排空延迟其他反流的损伤因素GERD分类非糜烂性胃食管反流病（nonerosivereflexdisease，NERD）

内镜阴性Barrett食管糜烂性食管炎（erosiveesophagitis,EE）内镜阳性

Barrett食管食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮组织学表现：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮胃镜：胃黏膜的橘红色，分布可为环形/舌形或岛状癌前病变，腺癌发生率较正常人高30-50倍呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜反流性食管炎的内镜下特点

水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、疤痕狭窄反流性食管炎LA分类标准

A（I

）级：局限于食管粘膜皱襞不融 合，破损直径小于0.5cmB（II

）级：仍局限于粘膜皱襞，不融合，大于0.5cmC（III

）级：病灶在粘膜顶部相融， 但不超过食管壁75％

D

（Ⅳ

）级：病灶相融合，且范围 大于75％的食管壁病理复层鳞状上皮细胞层增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润糜烂及溃疡胃食管连接处以上出现Barrett食管改变GERD临床表现食管综合征食管外综合征反流症状反流致症状明确相关

反酸反食反胃嗳气烧心胸痛吞咽困难反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘上消化道出血食管狭窄

Barrett食管并发症辅助检查内镜检查食管测压24小时食管pH监测，胆汁动态监测单纯酸反流30％，单纯胆汁反流6％，混合反流58％食管吞钡x线检查食管滴酸试验食管内阻抗测定食管测压LES压力、长度、部位、松弛压食管体部蠕动压力、传导上食管括约肌压力

LES静息压力10－30mmHg、长3-4cmGERD的转化

非糜烂性胃食管

轻度糜烂性食管炎重度糜烂性食管炎Barrett

食管食管腺癌反流病(NERD)(EE)诊断有明显的反流症状食管过度酸反流的客观证据内镜下有反流性食管炎24小时食管pH监测试验性治疗奥美拉唑20mg，Bid，连用7天诊断24小时食管pH监测正常：24hpH<4的次数<50次；时间百分比<4%（1h），pH<4且持续时间5min以上<3次。

鉴别诊断食管动力疾病、各种原因的消化不良、消化性溃疡、胆道疾病等胸痛心源性非心源性吞咽困难食管癌贲门失弛缓症其他病因食管炎感染性食管炎PPIsH2受体拮抗剂生活方式的调整促动力药抗酸药内镜/外科手术治疗方法GERD治疗方法的选择强调改变生活方式的基础上应用PPI控制症状、减少复发和防止并发症改变生活方式

抬高床头15－20cm少食油腻食物、咖啡、巧克力、薄荷以及大蒜

禁烟、不饮酒睡前2小时禁食、禁饮等治疗咳嗽、便秘，需减肥，避免穿紧身衣减少进食数量避免使用降低LES压力、影响食管廓清及损伤食管粘膜、抑制食管、胃动力的药物（硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱等）抑制胃酸分泌仍是目前治疗GERD的主要措施抑制胃酸的药物包括H2RA和PPl

初始与维持治疗两个阶段

GERD的治疗

质子泵抑制剂（PPI）抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物

目前国内共有五种PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑）可供选用。标准剂量的新一代PPI具有更强的抑酸作用。抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施

初始治疗

奥美拉唑（Omeprazole,20mg）---1987

兰索拉唑（Lansoprazole,30mg）---1992

潘托拉唑（Pantoprazole,40mg）---1994

雷贝拉唑（Rabeprazole,10mg）---1999

埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg）--2002目前上市的PPI

伴有食管炎的GERD治疗首选PPIPPI治疗糜烂性食管炎的内镜下愈合率4周、8周分别为80%左右和90%左右,PPI推荐采用标准剂量，疗程8周。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI。

证据分类：I类

抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施初始治疗

烧心、反流典型症状疑诊GERD症状较重频繁发作症状较轻偶尔发作有报警症状，年龄>40岁，患者要求或医师认为有必要生活方式改变/H2RAPPI经验性治疗胃镜检查未缓解未缓解初始治疗NERD、EEBE

伴EE或反流症状建议大剂量PPI治疗，长期维持维持治疗GERD治疗推荐流程图

注：PPI经验性治疗：标准剂量PPI每天2次，时间1-2周；初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周；维持治疗：分原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗未缓解中华消化杂志2007,27(10):689药物治疗对策活动期治疗方案：升级治疗（step－up）

降级治疗（step－down）维持治疗的方式药物治疗抑酸剂：PPIs、H2受体拮抗剂促动力剂：包括多潘立酮（吗丁啉）、莫沙比利(mosapride)等抗酸剂：铝碳酸镁等升级治疗（step－up）短期应用（1－2周）H2受体拮抗剂和促动力药物治疗效果不理想改为标准剂量PPI或联合促动力药物，治疗8－12周如标准剂量PPI治疗无效，应进一步检查如胃镜仍为EE，胃内pH<4，可将PPI加量降级治疗（step－down）

开始就用PPI或联合促动力剂，症状控制后，继续维持治疗或逐步改用H2受体拮抗剂和促动力剂维持治疗

目前推崇：减少患者的医疗费用不影响患者的生活质量

尤其适合于老年人及中重度GERD夜间酸突破服用PPI后，夜间会有超过1个小时的时间出现胃内pH小于4.0的现象发生机制夜间质子泵更新激活，逃逸PPI；夜间缺少食物刺激，激活的质子泵少，而PPI仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的则无作用；夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。影响使十二指肠溃疡难愈，可诱发溃疡出血，并使根除Hp药物疗效降低夜间酸突破的治疗对策NAB定义：夜间胃内pH<4的时间超过1小时，发生在午夜至凌晨6时之间服用奥美拉唑者可临睡前增加一次改用雷贝拉唑或埃索美拉唑服用PPI每日一次同时，临睡前加用H2受体拮抗剂维持治疗的方式

GERD是易反复发作的慢性病故长期治疗才能预防复发和并发症

连续治疗、间断治疗、按需治疗功能性胃肠病

Functionalgastrointestinaldisorder功能性胃肠病定义

是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征，曾称胃肠道功能紊乱；临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景，需经检查排除器质性病因方可确诊功能性消化不良Functionaldyspepsia，FD肠易激综合征Irritablebowelsyndrome，IBS消化不良（dyspepsia）指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的征候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起根据病因分为器质性消化不良（OD）和功能性消化不良（FD）消化不良的流行病学人群普查：

15%～30%的成年人有 持续数天的间断性消化不良

BytzerP,etal.EmpiricalH2-blockertherapyorpromptendoscopyinthemanagementofdyspepsia.Lancet,1994,343:811-816.消化不良是很常见的病症，各国报道的患病率在20％～49%之间广东城镇居民消化不良患病率为18.92％，消化不良患病率随年龄↑而↑，至50～59岁年龄组达到高峰，女性患病率稍高安徽合肥地区大学生消化不良患病率为8.3％另据我国广州报道，消化不良患者数占普通门诊患者数的11%,占消化门诊患者数的53%美国社区居民的患病率为25%消化不良的流行病学流行病学调查的患病率是指未经检查的消化不良症状,经检查后发现OD仅占消化不良患者的少数消化不良按病因器质性消化不良(organicdyspepsia,OD)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)经检查有相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病等经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现(异常)来解释其症状功能性消化不良定义

是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12个月中累计超过12周

诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合诊断标准

最常见的功能性胃肠病功能性消化不良病因及发病机制

至今尚未清楚上胃肠道动力障碍内脏感觉异常精神因素和应激因素幽门螺杆菌感染FD分为2个亚型

根据FD的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式餐后不适综合征postprandialdistresssyndrome,PDS

可首选促动力剂或合用抑酸剂上腹痛综合征epigastricpainsyndrome,EPS

选用抑酸剂或合用促动力剂临床上两个亚型常有重叠在FD的诊断中还需注意其与GERD和肠易激综合征(IBS)等其他功能性胃肠病的重叠

消化不良相关检查建议将胃镜作为消化不良诊断的主要手段其他检查：肝肾功能、血糖、腹部超声、肿瘤标志物必要时行腹部CT扫描对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行Hp检查对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良者选择相应的检查FD－临床表现

无特征性临床表现起病缓慢，病程长，持续或反复发作症状可单独或以一组症状出现，常见症状：上腹痛、早饱、腹胀、嗳气伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，部分患者与“恐癌”心理有关往往有饮食、精神等诱发因素FD－诊断标准有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐（不包括烧心、反酸）等上腹不适症状，至少持续4周或在12个月中累计超过12周内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病无腹部手术史FD－诊断程序上腹不适症状全面病史采集和体格检查有报警症状和体征无报警症状和体征基本检查经验性治疗治疗无效者进一步检查诊断可疑彻底检查寻找病因治疗报警症状：>45岁、消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸功能性消化不良鉴别诊断

诊断标准所列疾病无糖尿病、肾脏病、结缔组织病、精神病及无腹部手术史

现将烧心、反酸症状的病人列为NERD消化不良的治疗目的：迅速缓解症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发OD的治疗主要是针对原发病FD的治疗策略：整体调节，选择个体化的治疗方案

一般处理帮助患者认识、理解病情指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯去除与症状相关的因素提高患者应对症状的能力

经验性治疗40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者与进餐相关的消化不良可首选促动力剂或合用抑酸剂与进餐非相关的消化不良选用抑酸剂或合用促动力剂经验治疗时间一般为2-4周功能性消化不良－治疗对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗一般治疗建立良好生活习惯，避免烟、酒及对胃有损害的药物，避免个人生活中诱发症状的食物，根据患者不同特点进行心理治疗，失眠、焦虑者可适当予以镇静药。药物治疗无特效药，主要经验性治疗抑制胃酸分泌药上腹痛促动力药物早饱、嗳气、上腹胀根除幽门螺杆菌治疗抗抑郁药物肠易激综合征定义

一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，需经检查排除可引起这些症状的器质性疾病最常见的功能性肠道疾病之一中青年居多，男女比例1:2IBS流行病学IBS很普遍西方社会的患病率为10%到20%占胃肠病诊所病人数25%

以上IBS是慢性病复发缓解交替无根治性治疗不会升高死亡率IBS耗费大量医疗费用Muller-Lissner.Digestion2002Inadomi.AlimentPharmacolTher2003JKM2005IBS流行病学4,178名生活在南方的城市或农村居民被随机分组，进行直接访问IBS的流行率按Manning标准为11.5%按RomeII标准为5.7%其中22%就诊与服用止痛药，食物过敏，情绪低落，生活压力，痢疾等因素相关IBS可引起与健康相关的生活质量的下降WeiX.中华内科杂志2001;40:517-20IBS的影响影响患者的学习、生活和工作影响生活质量IBS患者更易寻求各种医疗帮助耗费大量医疗资源IBS患者症状重叠烧心IBS消化不良57%47%TalleyNJetal,Gut,1998肠易激综合征病因和发病机制胃肠动力学异常基础电节律内脏感知异常痛阈低精神因素感染其他食物、激素IBS的诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：排便后症状改善发作时伴排便频率改变发作时伴有大便性状（外观）改变IBS诊断标准排便频率异常[a]每周≤3次排便或[b]每天>3次排便粪便性状异常[c]块状便/硬便或[d]松散便/稀水便[e]排便费力[f]排便急迫感、排便不尽感、排黏液支持症状IBS罗马Ⅲ分型2505075100硬便或块状便％255075100稀便或水样便％IBS-CIBS-UIBS-DIBS-MC.constipationD.diarrheaM.mixedU.unsubtyped硬或块状便：Bristol分级1~2级；糊状或水样便：Bristol分级6~7级诊断步骤详细的病史询问和细致系统的体格检查在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出对检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查IBS－临床表现腹痛：部位不固定，下腹和左下腹多见，排便或排