(王清海)从伤寒论谈桂枝的临床应用

从《伤寒论》谈桂枝的临床应用广东省第二中医院广东省中医药工程技术讨论院王清海

2012年11月为什么从《伤寒论》谈起？桂枝仲景方中使用频率最高的药物《伤寒论》112方，用桂枝41方，占36.61%《金匮要略》140方，用桂枝35方，占25%合计252方,共有76方用桂枝,除甘草之外使用频率位居第一仲景为什么喜爱用桂枝？辛温，入心、肺、膀胱经；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；学术思想:重视扶阳气，通血脉，畅气机枝桂仲景方：桂枝使用范围发散风寒—麻黄汤类调和营卫—桂枝汤类温助阳气—桂枝甘草汤温经通脉—当归四逆汤化气行水—五苓散桂枝七大功效平冲降逆—桂枝加桂汤通利肺气—桂枝加厚朴杏子汤病涉内外各科病涉五脏六腑（《金匮要略》）病涉皮毛筋骨（桂枝附子汤证）病涉六经（《伤寒论》）病涉各科杂病(内外妇儿)仲景方：桂枝使用范围《金匮要略》中涉及的疾病就更多了用法涉七法（无吐法）汗—发汗解表，祛风除湿和—调和营卫下—平冲降逆，降肺平喘，通下温—温通心阳（桂枝甘草汤）清—寒温并用（桃核承气汤）补—温中补虚（小建中汤）消—活血消症（桂枝茯苓丸）《伤寒论》中桂枝用量分析《伤寒论》桂枝用量（克）与功效的关系散寒解表调和营卫温通经脉温助阳气利肝肺气平冲降逆寒温并用消灭频数161814259715最大剂量60456060457545最小剂量3.754511.253.75153011.5我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能温散：用于外感表证温通：用于血脉、经络证用量宜大，一般30-50克用量宜小，一般10克功能有四温化：用于水湿痰饮证用量宜大，一般20-40克温补：用于心脾肾阳虚弱证用量宜大，一般10-20克阳虚证：恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌淡、苔白、脉沉弱阴寒证：痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、寒湿疼痛等血脉壅塞不通证：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背疾病、中风偏瘫等我用桂枝的临床体会：三大用药指征含桂枝经方临床应用举例1、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案4、桂枝加附子汤治愈自汗证案5、灸甘草汤治愈频发早搏案6、汗法治愈急性胸痛案

1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案

患者车某，女，70岁，广东高州人，2004年4月19日住院，住院号：12958。主诉：心悸,胸闷十余天,加重２天。患者10天前在登白云山活动后,消灭心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,发热,休息后自行缓解,未与重视和治疗,后症状仍间断消灭。２天前起症状发作频繁,自觉有气从胸中上冲咽喉,及头顶,伴心悸,遂在我院门诊查动态心电图检查,报告为高度房室传导阻滞(4：1传导),偶发房性早搏,遂收入院治疗

入院时证见：心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,体查：体温、血压、呼吸均正常,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）西医诊断：冠心病心律失常,高度房室传导阻滞。考虑其由于心肌缺血引起,遂用硝酸甘油类治疗,并心电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属,劝其安装永久性心脏起搏器,但由于其经济缘由,家属放弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗次日余查房时,证见：阵发性气从胸中上冲咽喉,发作欲死,伴心悸关注,但发作短暂,过后一如常人,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑。舌淡者,虚也,苔白腻,脉滑者,痰饮也。缘患者年事已高,正气虚弱,心阳不足,痰饮停滞心下,又因登山过于疲惫,更虚其气,且引动水饮上冲胸咽,故见气上冲咽,胸中憋闷,心下悸动经云：烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤，更加桂二两也处方桂枝2包(20克)

白芍1包(10克)甘草1包(6克)生姜1包(3克)大枣1包(10克)6剂用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日2剂,开水冲服,连服3天。并嘱病人家属,如3天不见效,就要安装永久性心脏起搏器,以防止心脏骤停第三日查房第五日查房病人自述昨天服药后，当晚气上冲症状发作次数减少，今天早上发作1次，其后没有再发作。查看心电监护记录，高度房室传导阻滞明显好转。中药继续服用从服药第三天上午11时起，症状完全消失，心电监护也没有出现房室传导阻滞。药已凑效，且十分显著，即再用上药治疗1周。未再发作心律失常，症状亦未再出现。复查24小时动态心电图，心律完全恢复正常。病情告愈出院复诊体会本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性心脏起搏器的肯定指征。家属提出先用中药治疗临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚”。

使用经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证精准，确能收到立竿见影之效（广东省其次中医院王清海整理，2004年10月20日，发表于2008年发表于《中医杂志》，2008年收载入国家中医药管理局编著的《经典传承临证录》一书）2.麻黄汤治愈软组织感染致重症高热1例患者肖某，男，66岁，因患3级高血压病、冠心病PTCA支架术后、慢性肾衰左肾换肾术后、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病，间断在我科住院治疗4年。住院号：3504。2006年10月25日再次以前述疾病住进我科11月15日因冲凉不慎，感受风寒而消灭高热、恶寒、无汗、头痛、周身幸福、喘促气急、右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛。无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑体温39.5℃,血压160/95mmHg,呼吸25次/分,心率90次/分。两肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心律齐,心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。血常规：WBC：12×109/L，N：85%，L：15%。其它检查未见明显特别

中医诊断：外感发热(风热袭肺)治法：疏风、清热、解毒处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次西医诊断：软组织感染治疗：头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，Bid；左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天2次。并用降温床和冰帽以求物理降温余其次天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身幸福。下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55CM，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔黄而滑经云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节幸福、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”该患者麻黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之处方：桂枝1包(生药10克)，麻黄1包(生药5克)，杏仁1包(生药10克)，炙甘草1包(生药3克)，3剂,开水冲服用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，并嘱2小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服3剂同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出复诊(2006.11.16):患者服药后,小汗出,2小时后再进1服,患者大汗,遂逐渐热退身凉,至晚，发热恶寒、头身幸福、气促等证基本消灭,患者不需加衣被而坐,可进食稀粥。按嘱药已收全效,不必尽剂,停服第3服麻黄汤第三天查房证见：神情,精神可,无恶寒发热,改用竹叶石膏汤以调理之。以后发热未再消灭，疾病告愈

体会本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例本病虽为软组织感染引起,但症状却酷似伤寒,前医因受软组织感染均为热毒的影响,而专用清热解毒之法,不知辨证论治乃中医精髓,故不取效经云“其在皮者，汗而发之”。

本例成功点有三1、辨证精准，汗法取效：抓住了患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身幸福、喘促气急的麻黄汤证特点灵敏运用了《伤寒杂病论》“病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表,可发汗”的基本原则2、重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服3.敢于突破常规：在南方用麻桂有三个“非”(1)非因地制宜：广州地处岭南，气候酷热，临床上常用银翘散、桑菊饮之类，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用。余在广州工作近26年，用麻黄汤治病者，未见之也清·姚止庵在《素问经注节解》所指出的:“五方之地,各有所宜,治病之法,因之而异,乃方土大略之论也…有不行以执一论者,是又贵乎变而通之也(2)非因时制宜：虽时至深秋，但仍平坦燥热，仍选用了麻黄汤治之(3)非因人制宜：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不待言。仍然运用了峻汗之法。”3.桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血1例

患者谭某某，女，72岁。2010年3月25日就诊主诉：少腹硬满幸福1周。缘患者因胸痛到省级某医院就诊,诊为急性冠脉综合证，住院后给与抗凝血等治疗,由于抗凝血药物用量过大导致腹腔内出血,经彩色超声波检查,发现血液瘀滞在少腹腔内,形成拳头大一血块,患者自觉少腹硬痛难忍,不能平卧,贫血,医院给与停止使用抗凝血药,并给与止血和输血治疗,出血停止,但少腹硬痛不减，伴尿频尿急。患者要求出院,来我院求中医治疗

当时检查发现患者少腹部肿块，按时坚硬幸福，伴尿频尿急，舌瘀暗，苔薄白，脉沉涩而弱。依据病史及临床表现，少腹瘀血证明矣，其尿频尿急乃膀胱受压所致《伤寒论》106条：“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈…外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”证属下焦蓄血证遂用仲景桃核承气汤合失笑散治疗

处方桂枝20克，桃仁10克，大黄10克（不需后下），芒硝10克（烊化），灸甘草10克，五灵脂10克，蒲黄5克，白茅根30克，陈皮10克，香附15克。7服，水煎服，每日1剂二诊，自觉少腹幸福明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变化不大。方已对证，上方连续治疗连续服药2个半月后，于于5月16号再次就诊时，少腹幸福、尿频尿急早已消灭，检查少腹肿块基本消灭，彩超检查，腹部血块消灭。遂减五灵脂、蒲黄，加当归10克，黄芪30克益气补血以巩固之体会本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例本例虽不是邪热与血结于少腹，而是药物出血，血蓄少腹，但其“下焦蓄血”是一致的。所以治亦相同出血后血肿，活血药会不会导致再出血？

“凡溢于脉管之外的血都是瘀血”。有形之血结于少腹部，属于下焦蓄血证，光活血还不够，还要化瘀、破血，否则瘀血坚硬难消如果按照西医的理论，是断不敢再用破血药的，因为破血药会引起再出血。实践证明，治疗效果十分显著，不但少腹瘀血消失，冠心病也没有再发作，实乃一举两得之妙（王清海整理2010年5月17日星期一）4.桂枝加附子汤治愈自汗证案刘某，男，48岁，2010年12月9日就诊。自述多汗3个月

3个月前起，猛烈运动后大汗淋漓，休息后好转，但不消灭，其后常常出汗，越来越重，尽管天气变冷，仍常常出汗，以颈部以上明显，每天都要换衣服2次，其它无格外不适。曾到医院检查，未见特别。舌淡白，苔白滑，脉沉细无力处方

诊断为自汗证桂枝加附子汤加味：桂枝20克,白芍10克,制附子20克,煅牡蛎30克,五味子10克,炙甘草10克,大枣10克,生姜3片。7服,煎2遍,分二服一周后复诊，出汗明显削减，不活动基本不再出汗，只是活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂枝为10克，余同前，再进7服而愈体会本例是运用桂枝调和营卫功效的病例经云：病常自汗出者，此为荣气和，…以卫气不共荣气谐和故尔。…复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤(20条)该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功5.灸甘草汤治愈频发早搏案

患者张某某，男，45岁。2009年10月19日就诊。主诉：胸闷、心悸1年余。休息和活动时均可发生，休息时更加明显，不能正常工作。曾到外院检查心电图，诊断为心肌劳累、频发心性早搏、频发室性早搏，呈二联律、三联律、短阵房速。结合患者有高血脂史，诊断为冠心病心律失常，曾用氨碘酮、心律公平治疗，一度好转，一个月后复发，症状和心电图表现均同前，遂来我院求治。诊其神疲乏力，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细结代经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下：桂枝30克，党参30克,生地50克,,麦冬30克,阿胶10克(烊化),白芍10克，五味子10克，炙甘草50克。七剂,水煎服。再用氨碘酮0.2毫克,每天1次二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显削减，舌苔白，遂去白芍加黄芪30克，余同前。七剂。西药不变三诊：患者症状基本消灭,精神佳,已恢复正常工作。做心电图：窦性心律,早搏消灭。停用氨碘酮,仍用上述中药治疗二月,未见心律失常复发体会

本例是运用桂枝温通助阳功效的病例经云：阳气者，精则养神，柔则养筋灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇深。以前也曾用其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀疑其到底有没有效果。后来经三年《全国优秀中医临床人才研修项目》的学习，再次精读《伤寒论》，听完了北京中医药高校郝万山教授的全套VCD教程，郝万山教授对《伤寒论》药物用量的讨论对我启发很大，也找到了以前用灸甘草汤疗效不好的缘由关键在于药物剂量的把握上《方剂学》：灸甘草12克生姜9克人参6克生地黄30克桂枝9克阿胶6克麦冬10克麻仁10克大枣5-10枚。每日1剂，水煎，分二服(广东习惯每天服1次)。

以前临床上应用该剂量，基本无效。其主要原因在于剂量太小

根据《伤寒论》原文剂量：甘草(灸)四两生姜三两人参二两生地黄一斤桂枝三两阿胶二两麦冬半升麻仁半升大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服折合现在公制：1两=15.625克灸甘草62.5克生姜46.875克人参31.25克生地黄250克桂枝46.875克阿胶31.25克麦冬100克麻仁100克大枣30枚

二者相比，剂量相差甚远，何况汉代的药材都是野生的，质量好过现在种植的。若剂量太小，想取效很难。近两年常用该方，命名为“心悸3号方”，均取得了理想效果阿胶10克、麦冬20-40克、麻仁30克、党参15-30克、水煎服,每日1剂,分二服桂枝20-40克、灸甘草30-50克、大枣10克、生地黄50克王清海整理，2009年12月20日6.汗法治愈急性胸痛1例

患者李某，男性，48岁。干部。广州市人。电话于2007年7月30日就诊。主诉：猛烈胸痛1天。自诉7月29日晚8点突然发生猛烈胸痛，左胸、右胸确均酸痛难忍，并放射至双侧上肢内外侧，遂到我院急诊就诊，做心电图示见明显特别，心酶未查，考虑为急性冠脉综合证，给与静注丹参注射液、硝酸甘油等对证处理后稍减轻，但胸痛未消灭。返回家中后仍然胸痛。7月30日一早来我处就诊查患者胸部弥漫性幸福，伴双上肢酸痛，无休止时。患者表情幸福。家人十分紧张，关注发生急性心肌梗塞。检查胸部无压痛，无深呼吸痛，背部无幸福。心肺听诊检查未见特别，血压120/85mmHg，心率80次，律齐，各瓣膜区未闻明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧

本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，下午检查回复，未见明显特别，仅心电图提示心肌劳累。冠心病引起的胸痛可排解。另外，胸部各部位均无压痛，也排解了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。追问患者有无受寒受风，患者表示“没有感觉明显受寒受风，只是在空调房间吃饭”。遂按感受风寒治疗，用发汗法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减处方桂枝20克，白芍10克，荆芥15克，防风15克，羌活20克，独活20克，苏叶15克，藿香10克，元胡30克，灸甘草10克三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。嘱药物要热服，服后吃热粥一碗，并盖被令胸部出汗方愈。若不出汗3小时后再服其次天早上7:40,患者十分高兴地电话“昨晚依据所交待的方法服药一次,并吃粥、盖被,半小时后胸部出汗,胸痛明显减轻,今早已经好了90%,特打电话告知”。遂再进药1次,令微汗出即愈,不必尽剂。患者遵嘱,1剂而愈体会

本例是运用桂枝发散风寒功效的病例太阳伤寒，一般为头项肩背部幸福，且多伴背恶寒。本例患者消灭的酸痛却不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅为酸病。胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、肺病变，此为常。外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸痛为寒邪所致,此为变。如何鉴别？本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，酸痛多于寒邪有关，不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点。其持续性幸福，也有别于游走性幸福的肋间神经痛。综合分析，此例病仍在表，病性为寒王清海2007年8月3日星期五整理〈内经〉“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。故仍应用汗法，且宗桂枝汤法将息，果然效如桴鼓，一剂而愈临证之难，难在识证。识证明确之后，贵在明法。法既确立，谴方用药就不难了。为医者就在识证方面下大功夫，才能收到满意疗效

介绍一张治疗胸痹的方子

桂枝30克栝楼皮20克枳实20克陈皮10克香附10克玄胡索30克郁金10克桃仁10克红花10克炙甘草10克水煎服,日1剂,复煎,分二服。五年来,本方治疗2000例次冠心病表现为胸闷、胸痛,而以胸闷为主者,疗效极佳。重在使用大剂量桂枝以通心阳，协作理气、化痰、活血通脉之品而取效平安，未见不良反应

应用经方的几点体会1.理解和掌握中医经典理论是基础《内经》：

▲阴阳者，天地之道也。何谓道？

▲治病必求其本”，何为本？

（疏其血气，令其条达，而致和平）

2、学习历代医家阅历是捷径张仲景：▲“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、▲

《八十一难》、《阴阳大论》、胎胪药录》▲生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也阅历积累▲古代医家阅历▲近代医家阅历▲现代医家阅历

3.认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功全神贯注，认真诊察，四诊合参“省疾问病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣”阴阳辨：“病有发恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”（7）寒热辨：”病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”（11）发病趋势辨：”或已发热，或未发热，必恶寒”（3），“太阳病，脉浮头项强病而恶寒”（1）4.掌握方剂本意和延长意是灵气之源桂