轮状病毒感染课件

儿科教学查房—轮状病毒肠炎教学查房目的学习轮状病毒肠炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。脱水程度判断及补液原则1儿科教学查房—轮状病毒肠炎教学查房目的1该患儿病例特点主诉：患儿，男，26月龄，因“呕吐、腹泻1天”入院。查体：T37.5℃，轻度脱水貌，肠鸣音亢进，10次/分。辅助检查：血常规+CRP：CRP0.5mg/L，白细胞计数15.96*10^9/L,中性粒细胞84.5%；轮状病毒抗原：阳性；生化：CK140U/L,CK-MB104U/L,ALT及AST正常。2该患儿病例特点主诉：患儿，男，26月龄，因“呕吐、腹泻1天”诊断？诊断依据？3诊断？诊断依据？3诊断及诊断依据

诊断：1、轮状病毒肠炎

2、轻度等渗性脱水3、心机损害？4诊断及诊断依据

诊断：1、轮状病毒肠炎4鉴别诊断：病原学鉴别：细菌、诺如病毒等肠套叠颅内感染5鉴别诊断：病原学鉴别：细菌、诺如病毒等5轮状病毒感染

6轮状病毒感染6引言<5岁儿童，严重脱水性胃肠炎的主要原因。秋季腹泻轮状病毒疫苗,仍然导致>20万人/年死亡,大部分是在低收入国家主要集中在预防和治疗脱水,在某些情况下可以使用止吐药物。1973年有了突破性进展,在严重腹泻儿童的粪便和十二指肠活检标本中，病毒微粒的鉴定。7引言<5岁儿童，严重脱水性胃肠炎的主要原因。秋季腹泻轮状

结构它是无包膜双RNA(dsRNA)病毒,有一个复杂的结构,三层外壳蛋白包围的11段dsRNA(图1b,c)的基因组。RNA片段编码六个结构病毒蛋白(VP1,VP2,VP3,VP4,VP6和VP7)和六非结构性蛋白质(NSP1,NSP2,NSP3,NSP4,NSP5和NSP6)8

结构8流行病学特点感染几乎全球每个孩子(6月-3岁)。轮状病毒感染的患病率各地相似(30-50%).>90%的患有致命轮状病毒感染的儿童生活在低收入的国家，感染的年龄更小.季节性的疾病发生在高收入国家,而不是低收入的国家。在引进轮状病毒疫苗之前,40%的<5岁儿童因腹泻而住院的患者可能是轮状病毒感染所致。9流行病学特点感染几乎全球每个孩子(6月-3岁)。轮状病毒感染轮状病毒感染的儿童地图分布10轮状病毒感染的儿童地图分布10

接种对象：主要接种对象为2月龄至3岁儿童。接种时间：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹泻流行的季节，所以在每年的8—10月接种该疫苗预防效果更好。疫苗的接种11

接种对象：主要接种对象为2月龄至3

在国家儿童免疫计划引进后的头10年里,据报告轮状病毒疫苗影响的国家中,由于腹泻而导致的全因性住院率下降了38%的中位数(5–63%),轮状病毒病相关的住院患者减少了中位数67%(18–84%)所有因腹泻死亡减少42%(

3–64%);疫苗的影响12

在国家儿童免疫计划引进后的头10年

传播途径

轮状病毒在轮状病毒引起的腹泻期间大量地从粪便中脱落该病毒主要通过粪口途径传播,以密切的人际接触为主在易感寄主中,很少的病毒就可以引起疾病。受污染的污染物在轮状病毒的传播中也有作用,特别是在家庭护理环境和医院。13

传播途径

轮状病毒在轮状病毒引起的腹泻期间大量地从粪便胃肠道症状除了腹泻,轮状病毒感染还会引起呕吐、不适和发烧。呕吐是轮状病毒感染的一个标志,可引起脱水,并可能妨碍治疗干预的有效性,如口服补液疗法。14胃肠道症状除了腹泻,轮状病毒感染还会引起呕吐、不适和发烧。胃肠道症状轮状病毒感染导致腹泻,持续时间较短。ＣＲＰ和粪便等炎症标志物几乎无变化。被认为是非炎症性的,有两种机制:吸收障碍

(继上皮损伤或死亡,或减少上皮吸收功能)乳糖酶活性降低引起的渗透性腹泻,由于NSP4活化对肠道神经系统的影响。此外,轮状病毒感染介导的5羟色胺分泌,可以激活信号通路,可以诱发腹泻和呕吐15胃肠道症状轮状病毒感染导致腹泻,持续时间较短。ＣＲＰ和粪便上皮细胞损害和死亡导致绒毛的缩短和萎缩,微绒毛的丢失,单核细胞浸润,扩张肠细胞内质网和线粒体肿胀。如在仔猪和小鼠的研究表明,轮状病毒感染的症状可能发生在组织病理变化之前,表明这些变化并不仅仅解释临床表现(图5)。16上皮细胞损害和死亡导致绒毛的缩短和萎缩,微绒毛的丢失,单上皮细胞损害和死亡小鼠轮状病毒感染的十二指肠组织学。a轮状病毒主要感染成熟的细胞在中间和顶部的肠绒毛,荧光标记的轮状病毒抗原蛋白6。b在肠绒毛的顶部和中部可以观察到轮状病毒感染,但隐窝细胞不受影响。17上皮细胞损害和死亡17降低上皮吸收功能NSP4-介导损害的钠-葡萄糖协同运输蛋白1，参与吸收大量的水在生理条件下。由于口服补液治疗的有效性，

减少的上皮吸收功能对轮状病毒引起的腹泻的作用还不清楚。足够数量的细胞有完整的钠–糖转运蛋白功能,并表明轮状病毒不感染所有细胞。轮状病毒感染导致上皮细胞更新加快这可能有助于口服补液溶液的摄取。18降低上皮吸收功能NSP4-介导损害的钠-葡萄糖协同运输蛋白1神经系统的活化轮状病毒感染和NSP4介导细胞内钙水平

可诱导肠道内分泌细胞分泌5HT，激活小肠神经支配小肠,导致增加肠道蠕动(图6)5HT是钙依赖性的;止吐药,恩丹西酮和格拉司琼(两个5-ht3受体拮抗剂),减轻轮状病毒引起的儿童呕吐。轮状病毒感染与延迟性胃排空有关，介导的胃肠激素的分泌

(如胃泌素,胰高血糖肽和胆囊收缩素)以及激活神经通路,涉及非胆碱能,非肾上腺能和多巴胺能的迷走神经神经元。然而,轮状病毒信号通过这些通路或诱导这些胃肠激素的未知。19神经系统的活化轮状病毒感染和NSP4介导细胞内钙水平可诱神经系统的活化引起发烧,通常伴有不适。发烧是急性阶段的免疫反应,由下丘脑调节,伴有少动,嗜睡,和少吃。IL-1β、TNF和IL-6在发热诱导中起重要作用轮状病毒性胃肠炎患儿血清中,IL-6和TNF水平明显增高、支配小肠的迷走神经神经元,神经元将信息传递给大脑,导致发热和不适。通信的确切机制是未知的。20神经系统的活化20经典临床表现—先吐后泻，三多一少病程早期出现呕吐，部分患儿呕吐频繁，随即出现腹泻典型病例每次大便量较多，呈水样、蛋花样，日解10余次可伴有不同程度的脱水或酸碱平衡、电解质紊乱，大便量多、水多、次数多而小便量少可伴有低热、呼吸道症状，偶有惊厥、脑病、脑炎、心肌炎、肝功能损害等胃肠道外并发症出现，大部分患儿自然病程3～7天。21经典临床表现—先吐后泻，三多一少病程早期出现呕吐，部分患儿呕粪便检查—抗原检测宜早，抗体稍迟好

患儿粪便常规检查常见脂肪球，可有少许白细胞。轮状病毒感染后1～3天内即有大量病毒自粪便中排出，最长可达6天故临床上常用的粪便轮状病毒抗原检测应该在感染早期进行，以提高检测阳性率血清抗体滴度一般在感染后3周开始上升，故早期检测临床意义不大。22粪便检查—抗原检测宜早，抗体稍迟好

22实验室检查血常规常见白细胞升高，病毒？合并细菌感染？合理解释可能是大多患儿早期常表现为呕吐，部分患儿呕吐频繁并同时伴有腹泻及低热。因呕吐应激反应及（或）脱水引起血液浓缩而导致白细胞总数与中性粒细胞显著升高C反应蛋白（CRP）及前降钙素（PCT）检查多无异常发现，及时口服或静脉补液治疗复查血常规可很快恢复正常。23实验室检查血常规常见白细胞升高，病毒？合并细菌感染？23并发症1、脏器功能损害：心肌损害、肝功能损害等2、胃肠炎相关性惊厥3、水电解质紊乱24并发症24心肌酶升高与心肌损害—区别对待

肠道外损害临床以心肌酶升高最常见但不宜单纯以CK-MB升高作为标准判断心肌损害需结合CK-MB/CK比值及心电图、临床症状及有无显著脱水、酸中毒等并发症的发生而作出综合判断。一般心肌酶多在1～2周内恢复正常。需充分进行病情评估，警惕心肌炎甚至恶性心肌损害的发生。25心肌酶升高与心肌损害—区别对待

25心肌损害心肌炎的发生机制尚未完全明确。心肌损害的程度与发热的高低、腹泻的次数、脱水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有关国外采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术在被轮状病毒感染并发病的小儿血液中检测到轮状病毒充分说明了病毒血症是确实存在的,病毒可以对心肌直接造成损害摘自：小儿轮状病毒感染导致血清心肌酶CK、CK-MB增高探讨26心肌损害心肌炎的发生机制尚未完全明确。26心肌损害(1)轮状病毒可通过胃肠道黏膜向深层的固有层淋巴细胞膜侵犯而导致病毒血症;(2)血液中的RV可直接损伤心肌细胞;(3)还可通过免疫反应及由于严重腹泻造成脱水、血液浓缩、酸中毒,引起循环障碍,机体代谢紊乱,组织缺氧、缺血,氧自由基生成增多,引发脂质过氧化反应增强,造成心肌损伤27心肌损害(1)轮状病毒可通过胃肠道黏膜向深层的固有层淋胃肠炎相关性惊厥轻度胃肠炎伴惊厥（convulsionswithmildgastroenteritis，CwG）或轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥（benigninfantileconvulsionsassociatedwithmildgastroenteritis，BICE）多由轮状病毒等感染引起中枢神经系统的免疫反应诱发惊厥。最初由日本学者Morooka于1982年首次提出，需注意与癫痫、屏气发作、水电解质紊乱、低血糖、热性惊厥、病毒性脑炎、中毒性脑病，出血及缺血性脑卒中等鉴别。此外，轮状病毒性脑炎与轮状病毒性肠炎所致的CwG容易混淆，在临床上尤其需仔细鉴别，常需脑脊液检查及头颅MRI检查鉴别，确诊需随访至发病后1～2年28胃肠炎相关性惊厥轻度胃肠炎伴惊厥（convulsionsw胃肠炎相关性惊厥目前多数学者接受的诊断标准为：（1）既往健康的6月龄至3岁的婴幼儿；（2）轻度胃肠炎伴无热惊厥，可有轻度脱水，但无明显酸中毒和电解质紊乱；（3）惊厥在1次病程中可单次或多次发作；（4）发作间期脑电图正常，无异常放电；（5）血清电解质、血糖、脑脊液检查正常；（6）本病多为自限性疾病，预后良好。29胃肠炎相关性惊厥目前多数学者接受的诊断标准为：29可逆性胼胝体压部损害引起儿童可逆性胼胝体压部损害的常见病原体有流感病毒、轮状病毒与肺炎支原体等常见头颅MRI影像学表现DWI序列见到胼胝体压部孤立性高信号，常伴有精神状态、意识变化，脑电图可见弥漫性慢波但脑脊液检查常无异常发现，其病变呈可逆性，大多不需过度治疗，预后良好。近年也有学者称为轮状病毒相关性脑病。需注意与病毒性脑炎、胃肠炎相关性惊厥、脱髓鞘病变等鉴别。30可逆性胼胝体压部损害引起儿童可逆性胼胝体压部损害的常见病原体治疗轮状病毒性肠炎，以对症支持治疗为主，提倡饮食及液体疗法，不需要应用抗生素。目前，抗病毒治疗在轮状病毒性肠炎中的作用还不确切，多数资料不提倡应用。微生态制剂：妈咪爱、培菲康、亿活等蒙脱石散：餐前0.5-1小时服用消旋卡多曲：脑啡肽酶抑制剂，作用于肠道神经系统ENS，通过抑制肠道内水电解质异常分泌而起作用。补锌的必要性：RV肠炎患儿血锌水平明显降低，在常规治疗的基础上佐以补锌治疗有较好的临床疗效。注意呼吸道及消化道隔离31治疗轮状病毒性肠炎，以对症支持治疗为主，提倡饮食及液体疗法，轮状病毒腹泻药物治疗的前景近年来研究表明，肠道神经系统（ENS）参与感染性腹泻的病理生理过程。通过作用于肠道神经的某一位点来减少肠道的分泌，将是止泻药物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4、VP7的合成，同时又选择的减少与NSP4肠毒素功能区结合的葡萄糖胺，从而减轻NSP4的肠毒素样作用。钙通道阻滞剂可选择性阻滞钙离子内流，胃肠平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、水吸收增加。32轮状病毒腹泻药物治疗的前景近年来研究表明，肠道神经系统（EN提问：急性肠炎脱水程度评估指标：补液方案：胃肠炎相关性惊厥与病毒性脑炎鉴别33提问：急性肠炎脱水程度评估指标：33液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.

34液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时三定原则“一”定补液量

轻30-50ml/kg累积损失量脱水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

继续损失量丢多少补多少腹泻病10-40ml/kg/d

生理需要量简易计算体重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超过10kg体重数×50ml/kg>20kg1500+超过20kg体重数×20ml/kg35三定原则“一”定补液量三定原则“二”定液体性质

等渗：2:3:1溶液（1/2张）累积损失量脱水性质低渗：4:3:2溶液（2/3张）高渗：溶液（1/3-1/5张）

继续损失量丢什么补什么腹泻1/3-1/2张

生理需要量生理需要

1/4-1/5张溶液

36三定原则“二”定液体性质三定原则“三”定补液速度和步骤

一步:补充累积损失量

8-10小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）

14-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度）

一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg

（总量＜300ml)，30-60分钟重度脱水分三步内滴完二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上37三定原则“三”定补液速度和步骤37以下情况补液应降级处理营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,肺炎，心功能损害者，学龄前及学龄儿童，补液时酌减1/4-1/3。38以下情况补液应降级处理营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀尽量使用低渗口服补液盐。用量(m1)=体重(kg)X(50～75)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。39口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，病例分享40病例分享40病例分享2岁男孩，突发意识障碍入院，既往发育正常，入院前2天持续呕吐、腹泻，体温38.1℃，突然不能认识父母并失去交流能力，轮状病毒抗原（+），CSF无细胞、蛋白增多，无血糖降低，头颅CT扫描未见出血、占位、水肿，EEG提示全脑弥漫性慢波，强烈提示轮状病毒感染相关性脑病，头颅MRI-DWI序列提示胼胝体压部损害。41病例分享2岁男孩，突发意识障碍入院，既往发