宫颈癌的放射治疗课件

宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗1内容宫颈癌概述123宫颈癌的化疗4

宫颈癌的放疗技术宫颈癌的治疗原则内容宫颈癌概述123宫颈癌的化疗4宫颈癌2宫颈癌概况宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿瘤。其发病率为女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全球每年新发病例约47万，每年全球有28.8万妇女死于宫颈癌。在我国，每年新发病例达13.15万，每年宫颈癌死亡人数约5.3万（145人/天.中国），发病有年轻化趋势。2014年美国大约12360新发的宫颈癌病例,4020例死于该病。（子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌）

宫颈癌概况宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿3梅艳芳40岁梅艳芳4李媛媛41岁李媛媛41岁5常香玉（36岁-81岁）常香玉（36岁-81岁）6江青45岁江青45岁7宫颈癌概况病因：比较明确，持续高危HPV16、18、31、33、45型等感染宫颈→上皮内瘤样病变→浸润癌。HPV：80%的女性在一生中会有一次感染，病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感染。由于HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗。所以，一般11-12岁时接种。宫颈癌概况病因：比较明确，持续高危HPV16、18、8宫颈癌概况病理85%是鳞状细胞癌，还有10%是腺癌，比较少见的是透明细胞癌和小细胞癌等。宫颈癌概况病理85%是鳞状细胞癌，还有10%是腺癌，9

宫颈癌概况早诊：宫颈的细胞学检查（TCT薄层液基细胞学）和HPV杂交捕获二代试验（HC-Ⅱ）。TCT可查出宫颈异常细胞，HC-Ⅱ可对HPV-DNA进行分型和定量分析，可以检出13种高危型HPV。宫颈癌概况早诊：宫颈的细胞学检查（T10宫颈癌的诊断阴道出血宫颈肿物明确诊断!!!病史症状妇科检查宫颈活检宫颈癌的诊断阴道出血宫颈肿物明确诊断!!!病史症状妇科检查宫11宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）临床分期（2009）

Ⅰ肿瘤局限于宫颈ⅠA镜下浸润癌，间质浸润深度≤5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmⅠA1间质浸润深度≤3.0mm，水平浸润范围≤7.0mmⅠA2间质浸润深度＞3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmⅠB临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于ⅠA期

ⅠB1临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cm

ⅠB2临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cmⅡ肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3ⅡA无宫旁组织浸润ⅡA1临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cmⅡA2临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cmⅡB有明显宫旁组织浸润Ⅲ肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或无功能肾

ⅢA肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁

ⅢB肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾Ⅳ肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为Ⅳ期ⅣA肿瘤侵及临近器官ⅣB肿瘤侵及远处器

宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）临床分期（2009）12宫颈癌分期注意事项宫颈癌治疗前最重要的是分期正确，因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗。临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查（活检、胸片、B超、膀胱镜、直肠镜、肾同位素等）确定。分期确定以后，不再改变，CT、MRI、PET-CT发现淋巴转移可指导治疗，但不改变临床分期。宫颈癌分期注意事项宫颈癌治疗前最重要的是分期正确，因为没有正13宫颈癌治疗原则宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为主，化疗为辅。放疗适于各期患者，应用广泛。手术仅选择性用于ⅠA期、ⅠB1期、ⅡA1期患者。主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。宫颈癌治疗原则宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为142015NCCN初治宫颈癌的治疗原则

ⅠA：手术

ⅠB1：手术或放疗

（内外照射＋顺铂±5FU）

ⅠB2：放疗加化疗为主（内外照射＋顺铂±5FU）

ⅡA1：手术或放疗

（内外照射＋顺铂±5FU）

ⅡA2：放疗加化疗为主（内外照射＋顺铂±5FU

ⅡB：

放疗加化疗为主（内外照射＋顺铂±5FU）

ⅢA：

放疗加化疗（内外照射＋顺铂±5FU）

ⅢB：

放疗加化疗（内外照射＋顺铂±5FU）

ⅣA：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）

ⅣB：系统化疗（顺铂为基础）＋

局部控制放疗2015NCCN初治宫颈癌的治疗原则15

2015NCCN宫颈癌术后放疗原则三大高危因素：

残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放疗+含顺铂的同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。2015NCCN宫颈癌术后放疗原则三大高危因素：162015NCCN宫颈癌术后放疗原则三个中危因素：

肿瘤＞4cm、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。

Sedlis表2015NCCN宫颈癌术后放疗原则三个中危因素：17宫颈癌放疗技术

宫颈癌放疗技术

18外照射宫颈癌放疗技术内照射宫颈癌放疗技术19外照射设备--加速器ELEKTASYNERGYVARIANCLINACSIEMENS-PRIMUSVARIAN-600CELEKTA-SL18ELEKTASYNERGYELEKTASYNERGY20外照射设备--加速器ELEKTASYNERGYVARIAN20外照射治疗技术发展图像引导的调强放疗调强放疗三维适形放疗常规前后对穿二维照射我科2012～我科2007～我科2007～我科1970～外照射治疗技术发展图像引导的调强放疗调强放疗三维适形放疗常规21常规前后对穿二维照射X线模拟机下骨性标记确定，上界在L4~L5，下界在闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外1~1.5cm。射野大小前后野一般是15~17cmX16~17cm。常规前后对穿二维照射X线模拟机下骨性标记确定，上界在L4~22常规前后对穿二维照射上：L4~L5外：在真骨盆外

1~1.5cm下：闭孔下缘常规前后对穿二维照射23宫颈癌的放射治疗课件24常规二维照射缺点未包括部分髂总淋巴结及髂外淋巴结，正常组织受量高。常规二维照射缺点25宫颈癌的放射治疗课件26

3D-CRT

能覆盖CTV不能保护OAR

3D-CRT

27宫颈癌的放射治疗课件28宫颈癌的放射治疗课件29宫颈癌的放射治疗课件30宫颈癌调强技术初治宫颈癌的调强放疗宫颈癌术后调强放疗腹主动脉野旁调强放疗腹股沟野调强放疗宫颈癌调强技术初治宫宫颈癌腹主动腹股沟31宫颈癌调强放疗的适应症*适用于宫颈癌术后辅助性全盆腔照射，可减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，减少皮肤及皮下组织的照射剂量，减少放疗副反应。*用于中晚期宫颈癌同步放化疗，特别有盆腔淋巴转移者，可提高淋巴结放疗剂量，减少骨髓的受照射体积和剂量，更好地配合同步化疗。

*适用于腹主动脉旁淋巴结转移的放疗。*远处转移灶（肺、纵膈、骨转移等）的放疗，减轻痛苦延长生命。宫颈癌调强放疗的适应症*适用于宫颈癌术后辅助性全盆腔照射，32宫颈癌调强放疗的步骤一、病例选择二、体位固定（做模-技师）三、模拟定位（CT下定位-医生和物理师）四、靶区勾画（医生）五、治疗计划申请单填写（医师）六、放射治疗计划设计（物理师和医生）宫颈癌调强放疗的步骤一、病例选择33宫颈癌调强放疗的步骤七、治疗计划的实施验证八、放射治疗协议书九、填写放射治疗单十、放射治疗前确认十一、放射治疗（技师）十二、治疗中治疗计划改变宫颈癌调强放疗的步骤34宫颈癌的放射治疗课件35做膜做膜36宫颈癌的放射治疗课件37初治宫颈癌靶区勾画2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南

GTV:宫颈肿瘤及其侵犯区盆腔增大淋巴结

腹主动脉增大淋巴结CTV：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道盆腔淋巴结区域必要时包括腹主动脉淋巴结区初治宫颈癌靶区勾画2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南382011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南阴道：小肿瘤或阴道未受侵上半阴道上段阴道侵犯上2/3阴道

阴道广泛受侵全阴道上至腹主动脉分叉处，避开骨头、肌肉、肠道。CTV扩PTV推荐1.5-2CM

2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南阴道：小肿瘤或阴道39宫颈癌靶区勾画危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重要脏器或器官。宫颈癌放疗OAR：直肠、膀胱、小肠、乙状结肠、股骨头、骨髓等作为危及器官。宫颈癌靶区勾画危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重要脏40靶区勾画--阴道阴道未受侵→上半阴道(闭孔下缘)上半阴道受侵→上2/3阴道阴道上2/3受侵→全阴道靶区勾画--阴道阴道未受侵41靶区勾画--宫颈宫旁子宫宫颈肿瘤→GTV-T宫旁全子宫靶区勾画--宫颈宫旁子宫宫颈肿瘤42靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP2005根据血管走行确定按Taylor的研究结论：髂总淋巴结

→血管边缘向前、后、侧扩7mm至腰大肌和椎体靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP43靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP2005髂外淋巴结→血管内和前外扩7mm，向外上外扩10mm，不包髂腰肌。

靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP44靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP2005闭孔淋巴结→沿盆壁18mm的条状区连接髂内、外区。靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP45靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP2005髂内淋巴结

→7mm边缘，侧界要达盆壁。骶前淋巴结：

→骶前10mm。靶区勾画--盆腔淋巴引流区TaylorIJR0BP46OAR的勾画小肠→靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜直肠→肛管上至乙状结肠（骶髂关节下缘）膀胱→充盈股骨头→双侧脊髓→包括马尾（L5下缘）骨髓→下端腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上段股骨OAR的勾画小肠→靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜47宫颈癌的放射治疗课件48宫颈癌的放射治疗课件49宫颈癌的放射治疗课件50宫颈癌的放射治疗课件51宫颈癌根治术后靶区勾画宫颈癌术后靶区包括：阴道残端、部分阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。宫颈癌根治术后靶区勾画宫颈癌术后靶区包括：阴道残端、部分阴522008RTOG根治术后靶区勾画指南CTV包括：

阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。排除椎体、小肠、腰大肌，不包括骶孔。2008RTOG根治术后靶区勾画指南CTV包括：532008RTOG根治术后靶区勾画指南CTV下部：阴道残端(阴道标记)：上标记上0.5-2cm。（阴道残端）

下残端下3cm。（阴道）侧阴道壁外放近0.5cm。

IJROBP20082008RTOG根治术后靶区勾画指南CTV下部：阴道残端(54宫颈癌的放射治疗课件55宫颈癌调强计划设计采用6MV-X线制定7—9个等中心野共面照射。正常组织限量：直肠V40<40％，膀胱V40<40％，小肠V30<40％，小肠最高剂量限制在52Gy。要求：95％以上PTV被处方剂量覆盖，CTV内尤其是GTV内无冷点，PTV外无热点；直肠前壁及膀胱后壁无剂量热点。宫颈癌调强计划设计采用6MV-X线制定7—9个等中心野共面照56宫颈癌调强放疗的优缺点优点：提高肿瘤组织剂量，减少正常组织受量，提高疗效，减少并发症。缺点：治疗程序复杂，质控要求高，需有专业物理师，价格昂贵。宫颈癌调强放疗的优缺点优点：提高肿瘤组织剂量，减少正常组织受57宫颈癌IMRT存在问题器官移动问题与内照射组合没有剂量学标准如何改变以往中线挡铅的经验？生物学模式是否需要改变？。。。。。。宫颈癌IMRT存在问题58宫颈的移动RadiotherapyandOncology88(2008)241–249宫颈的移动RadiotherapyandOncology592.内照射腔内治疗、后装治疗、近距离治疗2.内照射60友情提示

内、外照射缺一不可！体外照射主要针对盆腔淋巴引流区，腔内治疗主要针对原发灶。友情提示内、外照射缺一不可！61宫颈癌的放射治疗课件62三维适形后装(荷兰Selectron)三维适形后装(荷兰Selectron)63宫颈癌的放射治疗课件64

各种类型施源器各种类型施源器65宫颈癌的放射治疗课件66阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗67宫颈癌的放射治疗课件68宫颈癌的放射治疗课件69宫颈癌的放射治疗课件70宫颈癌的放射治疗课件71宫颈癌的放射治疗课件72宫颈癌的放射治疗课件73腔内后装治疗优点内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗效好，见效快。腔内后装治疗优点内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗74后装技术的新发展图像引导的近距离后装治疗（插植）(北京协和、广州中山)内外照射融合技术后装技术的新发展图像引导的近距离后装治疗（插植）75图像引导的近距离后装治疗二维后装图像引导的三维后装二维影像三维影像参考点给量靶体积给量简单优化三维优化点剂量评估DVH评估图像引导的近距离后装治疗二维后装76图像引导的近距离后装治疗上后装带施源器行MRI/CT定位勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础)做治疗计划后装治疗图像引导的近距离后装治疗上后装77宫颈癌的放射治疗课件78调强放疗内外照射剂量外照射每日一次，每周5次，每次1.8Gy。照射剂量45-50Gy。外照射20次左右加腔内治疗，每周一次，每次A点6-7Gy。内照射A点24-32Gy/4-5次。调强放疗内外照射剂量外照射每日一次，每周5次，每次1.8Gy79宫颈癌化疗适应症Ⅱb~Ⅳa中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（同步放化疗）。宫颈癌晚期复发、全身广泛转移的治疗。宫颈癌化疗适应症Ⅱb~Ⅳa中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（80宫颈癌化疗方案FP方案：DDP60-70mg/m2，分三天，静滴。5-Fu2400mg/m2，d1～4；静脉持续点滴，96小时；每4周重复一次。PVB方案：DDP60mg/m2（先水化）