三甲复审应对策略专家讲座

内容三甲复审细则及标准三甲复审检验方法及分组科室怎样准备复审体会及迎评技巧三甲复审应对策略专家讲座第1页

解读《评审细则》其实就是----5W1H：（1）Why—为何干这件事？（目标）；

（2）What—怎么回事？（对象）；（3）Where—在什么地方执行？（地点）；

（4）When—什么时间执行完成？（时间）；

（5）Who—由谁执行？（人员）；（6）How—怎样执行？采取哪些有效办法？（方法）。

怎样解读评审细节三甲复审应对策略专家讲座第2页三甲复审细则分布名称节标准条款关键条目（重点★）第一章

坚持医院公益性6315第二章

医院服务8335第三章

患者安全10254第四章医疗质量安全管理与连续改进2716527第五章护理管理与质量持

续改进5303第六章

医院管理11606累计6734450第七章日常统计学评价指标三甲复审应对策略专家讲座第3页ＡＢＣＤ优异良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全抵达普通水平以上普通水平普通水平以下有连续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款表述含义和性质三甲复审应对策略专家讲座第4页综合医院关键条款经过标准项目类别第一至第六章其中48条关键条款C级B级A级甲等≥100%≥70%≥20%乙等≥100%≥60%≥10%各级医院评审结论：甲级、乙级、不合格三甲复审应对策略专家讲座第5页医院评审标准：六部分第一章医院功效与任务第二章医院服务管理第三章患者安全目标第四章医疗质量管理与连续改进第五章护理质量管理与连续改进第六章医院管理三甲复审应对策略专家讲座第6页与医疗亲密相关内容

第三章患者安全目标

两大部分

第四章医疗质量安全管理与连续改进三甲复审应对策略专家讲座第7页三甲复审检验方法追踪检验法档案检验人员访谈暗访三甲复审应对策略专家讲座第8页评审方法追踪检验法评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程执行力评价病人所感受服务过程、环境设施，重视病人安全、隐私、权益以及感染控制从病人实际感受了解与评价医院服务质量经过个别病人追踪，评价医院服务连贯性三甲复审应对策略专家讲座第9页复审检验分组综合医院评审共分3组，分别为：1.管理组2.医疗组3.护理组三甲复审应对策略专家讲座第10页质量控制方法PDCA（戴明环）CQI（连续质量改进）QCC（品管圈）三甲复审应对策略专家讲座第11页PDCA循环P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中内容；C（Check）--检验，总结执行计划结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未处理问题放到下一个PDCA循环。三甲复审应对策略专家讲座第12页管理组检验内容质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流信息管理三甲复审应对策略专家讲座第13页医疗组评定病历患者权利，知情同意，授权委托诊疗服务，诊疗方案选择性改进计划执行成效交接班会诊制度执行营养评定、方案三甲复审应对策略专家讲座第14页护理组设备安全化疗疗法药品管理病人及家眷宣传教育感染控制病人安全病人身份识别三甲复审应对策略专家讲座第15页追踪方法学

追踪方法学是一个过程管理方法学，其基本步骤包含三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和怎样做系统性风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门执行情况，了解各个计划落实程度；最终在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问部份。进入PDCA循环。三甲复审应对策略专家讲座第16页追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人就医流程角度切入进行追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中风险管理以单一流程角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用新版：药品管理药品管理医院感染感染控制质量改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）三甲复审应对策略专家讲座第17页三甲复审应对策略专家讲座第18页访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其它部门主管评价关键点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其它规章制度人事管理部门后勤部门评价关键点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价关键点：质量管理制度，质量改进活动统计（PDCA、QCC），不良事件汇报流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职员评价关键点：人员配置计划，人力资源配置有效性，人力资源管理信息系统，职员质量意识，职员继续教育计划与资料，职员能力评定方法，职员执行力与团体合作情况。访谈人员：部门主管和相关人员评价关键点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家眷评价关键点：医疗安全，院内感染病历质量，三级查房等访谈人员：病人或家眷、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图

医院管理三甲复审应对策略专家讲座第19页20/52评价者访谈人员：患者和家眷、医师、护士评价关键点：患者身份识别，患者评定，宣传教育，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评定，应急管理评价关键点：清醒访谈人员：医护人员，患者和家眷评价关键点：危急值，患者身份识别，患者评定，部门沟通，抢救应急准备等评价关键点：高值耗材管理ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家眷访谈人员：医师、护士、患者家眷、护工评价关键点：患者评定，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价关键点：救护车，抢救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家眷、医师、护士手术室评价关键点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家眷评价关键点：管理流程，高危药品管理，药品不良反应汇报，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家眷药剂科访谈人员：医护人员，患者和家眷麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图三甲复审应对策略专家讲座第20页访谈人员：患者和家眷护士评价关键点：患者身份识别,宣传教育,患者转运,管道,应急管理供给室评价关键点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，应急管理访谈人员：护士评价关键点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价关键点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价关键点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家眷评价关键点：患者评定，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价关键点：抢救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者身份识别，病情评定，人员抢救资质等访谈人员：患者和家眷护士，医师手术室评价关键点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家眷评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图

三甲复审应对策略专家讲座第21页追踪哪些病人？前五位疾病诊疗病人病情比较复杂或正在抢救病人与相关科室有医疗纠纷病人（医务处逆向）当日或隔日出院病人接收跨专业治疗病人与感染预防控制及药品管理相关病人（关联络统追踪评价，如医院感染办院感统计）需门诊追踪治疗病人三甲复审应对策略专家讲座第22页追踪重点步骤住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制工作人员在环境安全上之职责营养评定、疼痛评定、康复评定、病人健康宣传教育医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家眷访谈三甲复审应对策略专家讲座第23页科室怎样准备了解复审方法认真学习医院评审标准及细则找出与自己科室相关条款，尤其是关键条款针对条款要求准备资料按条款要求制订自己科室相关制度，并要落实制订本科室相关疾病诊疗规范、操作规范三甲复审应对策略专家讲座第24页科室重点资料与本科室相关高风险操作、手术授权与管理科室质控计划、落实抗生素规范使用运行病历质控院内感染控制情况医疗仪器维护、保养、操作不良事件管理科室危急值管理高危药品管理按照第七章统计指标进行科室质控三甲复审应对策略专家讲座第25页科室主任重点关注三级查房制度落实医疗文书书写质量重症病人病情与风险评定“危急值”处理与工作流程诊疗活动查对制度医疗技术安全关键条款三甲复审应对策略专家讲座第26页科室主任重点关注课件培训内容三基训练参加人员培训计划培训统计考评提问试卷汇总考评操作课件听课人员统计三甲复审应对策略专家讲座第27页科室主任重点关注效果评价质控组计划质控实施统计安全管理与质量控制质控小组定时分析讨论安全与质量指标统计年度质控管理目标改进办法存在问题质控组职责质控标准三甲复审应对策略专家讲座第28页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本要求三甲复审应对策略专家讲座第29页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本要求是否符合指南要求现场检验三甲复审应对策略专家讲座第30页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4.9.1.1.1C重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本要求。1.重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》基本设备要求。2.信息系统有检验、影像等医技检验信息及时传递现场检验三甲复审应对策略专家讲座第31页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【B】符合'C',并

1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米,最少配置2.有专员负责设备维护,设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控功效重症医学管理制度中有设备管理岗位职责与履职统计三甲复审应对策略专家讲座第32页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【A】符合'B',并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短,为患者诊疗提供及时支持三甲复审应对策略专家讲座第33页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4.9.1.1.2(C)重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本要1.重症医学床位占医院总床位2%~5%2.医师人数与床位数之比不低于0.8∶1,护士人数与床位数之比不低于2.5~33.保持适宜床位使用率,天天最少应保留l张空床以备应急使用。科室年度运行数据三甲复审应对策略专家讲座第34页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4.医护人员经过专业培训,掌握重症医学基本技能要求,具备独立工作能力重症医学单元医护人员专业理论知识与技能培训与考评记三甲复审应对策略专家讲座第35页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【B】符合'C',并1.重症医学床位占医院总床位大于5%且小于8%2.科主任含有副高级专业技术职务任职资格。3.护士长含有中级以上专业技术职务任职资格。三甲复审应对策略专家讲座第36页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【A】符合'B',并1.重症医学床位占医院总床位百分比抵达8%。2.科主任含有主任医师资格。重症医学科主任专业技术职称证实三甲复审应对策略专家讲座第37页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”，定时评价收住患者适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进方法有效性三甲复审应对策略专家讲座第38页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．2．1【C】有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”。（★）1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。重症医学单元工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程。包含且不限于收住患者范围、转入和转出标准及转出流程要求；疾病严重程度评定要求；抗菌药品使用与管理要求；贮备药品、一次性医用耗材管理和使用要求与流程三甲复审应对策略专家讲座第39页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备2.有重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及转出流程。重症医学单元工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程。包含且不限于收住患者范围、转入和转出标准及转出流程要求；疾病严重程度评定要求；抗菌药品使用与管理要求；贮备药品、一次性医用耗材管理和使用要求与流程三甲复审应对策略专家讲座第40页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备3.对入住重症医学科患者实施疾病严重程度评定。重症医学单元工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程。包含且不限于收住患者范围、转入和转出标准及转出流程要求；疾病严重程度评定要求；抗菌药品使用与管理要求；贮备药品、一次性医用耗材管理和使用要求与流程三甲复审应对策略专家讲座第41页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备3.对入住重症医学科患者实施疾病严重程度评定。4.有抗菌药品使用与管理相关要求5.有贮备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。同上三甲复审应对策略专家讲座第42页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求重症医学单元工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程培训与考评统计。【B】符合'C',并三甲复审应对策略专家讲座第43页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备1.科室内有定时质量评价。重症医学单元定时质量评价统计，包含且不限于反抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改方法2.主管部门推行监管职责。主管职能部门对重症医学单元质量控制监管统计【A】符合'B',并1.转入转出患者与标准符合率≥90%三甲复审应对策略专家讲座第44页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备2.抗菌药品合理使用率≥90%3.疾病严重程度评估率达100%4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，抵达“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行关键制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责三甲复审应对策略专家讲座第45页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．3．1【C】医护人员实施资格、技术能力准入及授权管理。1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理相关制度与程序2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训,考评合格后方可独立上岗重症医学单元医护人员资格、技术能力准入及授权管理相关制度与程序重症医学单元医护人员专业理论知识与技能培训与考评记录三甲复审应对策略专家讲座第46页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备3.护理员、保洁员经过相关知识培训考评后上岗重症医学单元护理员、保洁员相关培训与考评统计【B】符合'C',并

对高风险技术操作实施授权、定时评估和再授权管理。实施高风险技术操作授权、定期评定和再授权管理制度，有明确高风险技术操作清单三甲复审应对策略专家讲座第47页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【A】符合'B',并有定时考评与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈连续提升状态全员全方面实施授权、定时评定和再授权管理，管理档案完整用数据与实例证实，医护人员技术能力连续提升4．9．3．2【C】三甲复审应对策略专家讲座第48页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备执行关键制度，建立多学科协作机制。1.有落实关键制度相关要求与方法2.患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。重症医学单元落实关键制度详细方法重症医学管理制度中有主治医师以上人员主持患者诊疗要求三甲复审应对策略专家讲座第49页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【B】符合'C',并1.有多学科协作与支持机制。经过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式,提供专科诊疗支持。2.主管部门对多学科协作与支持有监管,有分析和连续改进方法。重症医学管理制度中有多学科协作与支持机制主管职能部门对多学科协作与支持监管统计三甲复审应对策略专家讲座第50页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【A】符合'B',并有符合转出标准患者及时转到对应科室相关要求和执行流程,无推诿现象重症医学管理制度中有符合转出标准患者及时转到对应科室相关要求和执行流程4．9．4有医院感染管理相关要求，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。三甲复审应对策略专家讲座第51页评审标准评审关键点资料准备4．9．4有医院感染管理相关要求，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

三甲复审应对策略专家讲座第52页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．4．1【C】有医院感染管理相关要求，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行1.医务人员及相关人员遵照手卫生规范,有对应设备现场检验，病程要有统计有分析。如有增高要分析原因，改进方法2.有消毒剂管理相关要求,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。重症医学管理制度中有消毒剂管理要求，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等；有医疗废物管理要求及方法；有呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染管理相关制度及方法三甲复审应对策略专家讲座第53页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备3.有医疗废物管理相关要求及方法。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及方法。提问重症医学管理制度中有消毒剂管理要求，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等；有医疗废物管理要求及方法；有呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染管理相关制度及方法三甲复审应对策略专家讲座第54页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备5.落实抗菌药品临床使用相关要求。特殊级别抗生素使用要求，同意表格重症医学单元工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程。包含且不限于收住患者范围、转入和转出标准及转出流程要求；疾病严重程度评定要求；抗菌药品使用与管理要求；贮备药品、一次性医用耗材管理和使用要求与流程【B】符合'C',并三甲复审应对策略专家讲座第55页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．5科主任、护士长与具备资质质量控制人员组成质量与安全管理团体，能用质量与安全管理关键制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者安全，评价质量，促进连续改进4．9．5．1【C】三甲复审应对策略专家讲座第56页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备1.科室有反抗菌药物使用情况、医院感染管理定时分析、评价及整改方法2.有主管部门推行监管责任,有分析、评价、反馈及整改方法重症医学单元定时质量评价统计，包含且不限于反抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改方法主管职能部门对重症医学单元医院感染控制监管统计【A】符合'B',并医院感染得到有效控制。数据或实例显示，重症医学单元医院感染控制有效三甲复审应对策略专家讲座第57页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备由科主任、护士长与具备资质人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。1.由科主任、护士长与具备资质人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规重症医学科质量与安全管理小组人员组成与岗位职责；工作计划和工作统计（定时自查、评定、分析、整改）。最终一次质控会内容同上三甲复审应对策略专家讲座第58页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【B】符合'C',并1.质量与安全管理小组推行职责,定时自查、评定、分析、整改。2.主管部门推行监管职责,定时进行评价、分析和反馈。重症医学科质量与安全管理小组人员组成与岗位职责；工作计划和工作统计（定时自查、评定、分析、整改）。主管职能部门对重症医学单元质量控制监管统计【A】符合'B',并科室能利用质量管理工具进行质量与安全管理,有完整质量管理资料,表示连续改进成效。PDCA等管理工具数据或实例显示，科室利用质量管理工具，管理档案完整，质量控制连续改进成效三甲复审应对策略专家讲座第59页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备4．9．5．2【C】重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出连续改进详细方法。1.有防范意外伤害事件方法与处置突发事件应急预案。如停电，停气，失火时应对预案，科室应对时详细分工。关键：确保患者安全重症医学规章制度中有防范意外伤害事件方法与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全(不良)事件无责上报制度。三甲复审应对策略专家讲座第60页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备主要！3.有明确质量与安全指标,包含:抗菌药品临床应用相关指标、非预期24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。主任要对主要数字了如指掌！【B】符合‘C’,并三甲复审应对策略专家讲座第61页重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审关键点资料准备【B】符合'C',并1.有落实相关指标详细方法,并依据相关指标分析改进质量与安全管理2.主管部门推行监管职责,定时进行评价、分析和反馈。重症医学单元有落实相关指标详细方法,并依据相关指标分析改进质量与安全管理统计主管职能部门对重症医学单元质量控制监管统计【A】符合'B',并连续改进有成效数据或实例显示，科室利用质量管理工具，管理档案完整，质量控制连续改进成效三甲复审应对策略专家讲座第62页复审体会团结医疗人员内部、护理人员内部医护之间临床科室与行政职能部门之间临床科室与医技辅助科室之间临床科室与后勤