医院评价新标准解读与创建等级医院准备

1四川大学华西医院杨天桂医院评价新标准解读与创立等级医院准备个人简介杨天桂教授心内科医师四川大学和华西医院医疗质量管理部部长中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员?中国卫生质量管理?杂志编委四川省医院评审委员会委员四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家成都市武候区人民政府重大行政决策专家咨询委员会咨询专家23医院评审/评价定位以评促建以评促管评改结合重在内涵

4马晓伟：全国医疗效劳监管工作会议〔2021-2-5〕5以“平安、质量、效劳、管理、绩效〞为主题。根据各医院的功能和任务，对医院保证质量、平安的根本设施、工作制度、操作规程、成员资质及绩效情况进行评估和审查，以加强自身管理和内涵建设，为人民群众提供平安、有效、方便、价格合理的医疗卫生效劳。6医院评审/评价标准国际性国家级地方卫生行政部门各医疗机构7医院评审/评价标准种类8JCI医院评审标准〔第3版〕第一局部：以患者为中心的标准第一章医疗可及性与连续性AccesstoCareandcontinuityofCare〔ACC〕第二章患者与家属的权利PatientandFamilyRights〔PFR〕第三章患者评估CareofPatients〔COP〕9第四章患者治疗CareofPatients〔COP〕第五章麻醉和外科治疗AnesthesiaandSurgicalCare〔ASC〕第六章药品管理和使用MedicationManagementUse〔MMU〕第七章患者与家属的教育PatientsandFamilyEducation〔PFE〕10第二局部：医疗机构管理标准第八章质量改进与患者平安QualityimprovementandpatientSafely〔QPS〕第九章感染的预防与控制PreventionandControlofInfection〔PCI〕第十章治理、领导和管理层Governance,leadership,andDirection〔GLD〕11第十一章设施管理与平安FacilityManagementandSafety〔FMS〕第十二章人员资格与教育StaffQualificationsandEducation〔SQE〕第十三章沟通与信息的管理ManagementofCommunicationandinformation〔MCI〕12台湾医院评鉴标准〔2007年版〕第一章医院经营策与领导统御及在小区上的角色第二章医院经营管理之合理性第三章病人权利及病人平安第四章提供完备之诊疗体制及各部门之管理13第五章适当的医疗作业第六章提供适切之护理照护第七章舒适的医疗照护环境及医疗效劳14我国医院评价标准〔2021年版〕第一局部医院功能与任务第二局部病人平安目标第三局部病人的效劳第四局部医疗质量管理与持续改进第五局部护理质量管理与持续改进第六局部医院管理第七局部医疗质量评价指标15医院评审结论为“合格〞与“不合格〞三级甲等综合医院评分＞1300分三级乙等综合医院＞1200分二级甲等综合医院＞1100分二级乙等综合医院＞1000分评审结果判定标准16?医院评价标准?局部重要条款解读17“评价〞与“评审〞属两个不同的语义：“评价〞的含义是“对人或事物所评定的价值〞；“评审〞是指“评议审查〞。18第四局部医疗质量管理与持续改进?医疗质量管理与持续改进?剖析我国第一较全面提出的医疗质管标准?标准?的核心局部〔57.7%〕内容比?管理指南?要求增多、详细导入了国际质量管理的评价方法19

医疗质量内涵示意图20费用疗效医疗质量时间服务治疗效果治愈率好转率并发症服务质量态度心理医疗健康指导时间质量效率及时准时省时费用管理成本核算成本控制费用控制21质量管理与改进〔QualityManagementandImprovement,QMI〕定义：在质量方面指挥和控制组织的协调活动以及效劳质量、过程及体系有效性和效率的提高。22质量管理与改进的主要内容界定管理程序监测管理过程分析相关资料持续质量改进控制工作流程23评价目的建立良好的医院质量管理与改进体系确立清晰的QMI的优先原那么与次序；保障较佳的质量管理与改进运行状态提升全体员工QMI的意识和能力24二十三、医疗质量管理组织【条款评价要点】

23-1

建立医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。25【解读】为了落实医疗质量管理方案、任务和目标,医院应建立相应的组织结构,配备人员,确定职能、职责和职权，通过质量的问题研究，到达为院长决策提供支持。医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施有采纳响应的举措。26【落实点】各委员会制度的建立各委员会活动的记录，包括：—会议召开次数〔至少2次/每年〕—年方案、总结—每次开会的纪要—有关质量问题解决的反响、处理27【条款评价要点】23-2建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗平安管理和持续改进方案中相关任务。28【解读】健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作。明确各级管理者自己的职权和岗位职责。在质量管理和改进过程中，医院高层管理者、中层管理者和员工所起的作用是同等的重要。2930院、科二级质量管理组织体系

各个环节的质量管理规章制度

—更新问题

医疗质量管理的第一责任人

—院长、科主任科室管理小组履行质量管理工作院级管理组织机构的运行情况【落实点】院领导履行职责的记录管理组织机构隶属关系必须符合卫生部要求〔如院感科〕科室开展质控工作资料科主任对职能部门反响的问题整改记录科室配合医院开展工作记录31【条款评价要点】23-3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗平安管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改。32【解读】明确了医院从事医疗质量和医疗效劳质量监控职能部门的职责，职能部门通过指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作以及对重要指标的监控，使医院不断改进，以提高医疗质量、效劳质量和病人满意度。33【条款评价要点】23-3-2职能部门定期采用追踪检查方法，评价效劳过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。34【解读】追踪检查方法是利用真实患者来分析医院医疗护理效劳系统的一种方法。追踪检查法是基于持续质量改进思想,强调“保证高质量效劳过程的系统管理〞和“质量改进程序或过程〞的现代管理法。旨在强化医疗效劳质量的过程管理，以到达不断改进医疗效劳质量的目的。35【条款评价要点】23-3-3监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。36【解读】重点部门与重要岗位〔急诊、手术室、介入手术室、血液透析室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供给室等〕的有关人员是否认真履行岗位职责关系到医疗效劳质量的好坏和病人的平安，故监控此类人员岗位职责的落实情况尤为重要。37【落实点】医院效劳流程的管理连续的医疗效劳〔入出院、转科、转院〕医疗效劳的关键环节〔危重病人管理、围手术期管理、输血与有创诊疗操作等〕和薄弱环节检查与评估重点部门与重要岗位的管理岗位的职责的知晓对上述人员进行岗位履职能力评价38【条款评价要点】23-4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。39【解读】三级医院建立专门的质量管理部门，对患者的效劳质量与管理实行监管，监管在实施医院质量管理方案过程中的每项质量管理工作举措能否在为患者效劳与管理的过程中是否能够得到落实。改变管理观念，建立多部门的质量管理协调机制。40【落实点】

建立专门的质量管理部门专职/兼职人员的配备保证质量管理方案的实施多部门的质量管理协调机制的建立4142医疗质量医疗平安工作效率医药费用监A测D中R心财务部医务部医疗质量管理委员会医疗质管部院办病案科质控科结算科信息中心药剂科院感科综医科科室质量管理小组科主任各科分管副主任专科经营助理及秘书护理部质控办

跨部门质量管理体系图43二十四、医疗质量管理与持续改进【条款评价要点】24-1建立切实可行的医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。44【解读】医院有全院性的医疗质量管理和持续改进方案；医疗质量管理的职能部门按照方案有关内容，实施全院的医疗质量监控和质量改进工作；方案是全面、系统的，包括：临床方面、管理方面、危机管理方面和数据收集方面的管理。45临床方面应包括：对病人轻、重程度评价的管理检验和医学影像的质量控制的管理围手术期与手术分级管理、实施无菌技术过程的管理合理使用抗生素和其它药品的管理合理使用麻醉与镇痛技术的管理合理使用血和血制品的管理病历的书写质量管理医院感染的控制涉及人体的临床研究的管理过失、不良事件的管理46管理方面应包括：合格的器材和药品的管理临床的诊疗活动符合医院等级与功能任务设备、器材、试剂符合法规准入许可对病人及家属期望与满意度的调查与改进措施医院员工期望与满意度的调查与改进措施医疗工作统计数据、资料来源的质量管理本钱管理，控制患者负担不合理增长措施方面的管理平安防范措施的管理专科病种质量方面的质量指标与数据分析47危机管理方面应包括：输血反响严重的用药错误严重的术后诊断与术前诊断不符严重的麻醉意外与事故严重的药物不良反响严重的手术意外损伤48数据收集方面应包括：建立与完善医院信息系统各类管理与质量数据收集应是HIS系统自动生成各类管理与质量数据做到集中归口管理所提供的数据能为研究和改进工作提供决策依据所提供的数据能用于对改进效果的评估49【落实点】实施方案包括：考核标准、考核方法、质量指标、持续改进措施。考核体系和管理程序包括：检查、考核、评价、反响、监督等。对存在的质量问题有分析和改进措施工作流程优化和改进院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。50【条款评价要点】24-2建立与执行医疗质量管理制度、操作规程、诊疗标准及常规，强化“根底理论、根本知识、根本技能〞培训。51【解读】强调执行医院各项规章制度、操作规程、诊疗标准、常规；接受“根底理论、根本知识、根本技能〞培训。52【落实点】掌握临床诊疗技术操作标准和诊疗指南不同层次及专业的卫技人员“三基〞的培训〔考核合格率100%。〕上岗前培训内容：医疗文件书写、人际沟通、心肺复苏技能等对核心制度执行情况有的督查53【条款评价要点】24-5定期进行全员医疗质量和平安教育，牢固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。54【解读】质量意识是管理和医务人员对质量管理工作的认识心态、心理状态与行为表现的总称。质量教育的重点是质量意识教育。加强质量意识教育是医疗质量的保证。增强质量意识是克服轻视质量或抵抗质量管理的心态和行为重要措施之一。55【条款评价要点】24-5-1医院领导能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达，以提高员工的知晓程度。56【解读】医院高层管理者是质量管理与改进的领导者和推动者，也是质量管理与改进信息的传播者。在员工增强质量意识和提高参与能力方面，医院高层管理者的影响与作用是其他管理者无法代替的。57【落实点】传达质量管理与改进的信息的方案传达信息的频率至少一月一次医院有每次传达信息内容的记录医院有每次传达后人数的统计记录58【条款评价要点】24-5-2医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工〔包括各系列和层面〕的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。59【解读】教育培训是以学习新理论、新知识、新技术、新的法律法规和规章为主的一种在职教育。教育培训可帮助医院员工增强质量意识和改变质量观念，不断提高工作技能、业务水平以及不断提高医疗效劳质量水平。60【落实点】医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训方案。教育培训可是全院性的或部门性的，在方案或方案中应予以说明。医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到记录。61【条款评价要点】24-6建立医疗质量控制、平安管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。62【解读】根据医院职能部门测量、监控所获取的数据，定期在院内科室之间进行医疗质量的评价与比较，与公布的标准、与期望目标进行比较，并能与其它医院间进行比较和评价，通过各领域的数据比较分析，找出差距，促使医疗质量持续改进。63【落实点】

有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。测量、监控的数据至少包括：

—合理使用抗生素和其它药品

—合理使用血和血制品

—围手术期管理与手术分级

—各类手术操作

64—麻醉操作；—医院感染的控制、监测和报告；—病历内容的缺陷；—医疗纠纷；—医疗护理过失；—病人满意度。65职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括：—院内科室之间的纵向比较；—与公布的标准的比较；—与期望目标的比较；—必要时，与其它医院间的比较。职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比6667第五局部护理管理质量管理与持续改进?护理质量管理与持续改进?剖析表达护理质量管理的地位和重要性将重要部门的质量管理和监测作为重点强调护理人员与不同工作性质的比例6869四十八、护理人力资源管理【条款评价要点】48-3对各护理单元护士的配置有明确的原那么与标准，确保护理质量与患者平安，全院病房护士与床位比至少到达0.4：1，并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。重症监护室护士与床位比到达2.5－3：1，医院护士总数至少到达卫生技术人员的50％。7071【解读】医院临床一线护士缺编情况明显护士的缺编甚至严重缺乏是重要的安全隐患，直接关系到护理质量和病人的生命与健康。施以实际护理工作需要为根底的护士配制方法【落实点】根据医院功能、任务和实际工作量提出合理的配置方案。护士总数至少到达卫生技术人员的50%病房护士与实际开放床位至少到达0.4：1，三级甲等医院到达0.6：1。ICU护士与实际开放床位比到达2.5-3：1，三级甲等医院到达3：1，有创呼吸机使用超过30%时护理人数适当增加。CCU护士与实际开放床位比到达2.5：1。72供给室护士与医疗机构实际开放床位比到达2.5：100手术室护士与实际开放手术床位比3.5：1急诊流水护士与流水量〔300/日时〕比达到0.1：1。急诊留观护士与实际留观人数比到达0.5：1口腔科护士与医生比到达1：2产房分娩量大于800/年，配备护士12人血液净化室护士与实际开放血透机比到达1：573门诊护士与门诊医师比到达2：1三级医院工作的护士具有大专及以上学历者应不低于50%。二级医院工作的护士具有大专及以上学历者应不低于30%。各专科护理领域中，固定的专科护士比例不低于80%，护师以上人员不低于50%，年选送专科护士培养比例不低于所在专科护理领域护士的5%。7475五十二、护理过失报告和缺陷管理【条款评价要点】52-1建立与完善主动报告护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷的制度与鼓励措施。76【解读】护理平安〔不良〕事件与缺陷严重威胁着患者的生命平安，控制护理平安〔不良〕事件与缺陷的发生是护理质量管理的重要任务之一。鼓励护理人员主动地、志愿地上报，以便管理部门及时获取信息，采取积极的控制措施。77【落实点】制定主动报告制度与鼓励措施培训并有记录护理人员对制度的掌握和知晓对护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷分析、整改及反响。护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷登记78【条款评价要点】

52-2完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等。

79【解读】出现导管脱落、跌倒或压疮，会对患者生命平安、治疗效果造成不良影响，增加患者痛苦，增加卫生资源的占用及医疗费用的支出，如果处理不当，还可能引发医疗纠纷，影响医患关系。发生导管脱落、跌倒或压疮，护理人员要按照要求主动上报。护理部对导管脱落、跌倒或压疮进行追踪管理。80【落实点】建立有关制度护理人员对高风险患者进行跌倒或压疮的危险因素评估有定期检查的记录对发生的事件进行追踪管理并有记录对导管脱落、跌倒或压疮事件进行定期分析、总结及反响8182第六局部医院管理?医院管理?剖析依法执业是医院管理的重中之重表达“以人为本〞的管理理念对医院管理系统的全面要求具有中国特色的医院管理标准〔医德医风管理、院务公开管理等〕8384第七局部医疗质量评价指标?医疗质量评价指标?剖析为了实现持续改进医疗质量和确保医疗平安的目标，必须建立能够充分表达现代医疗质量概念与指标设计原那么的指标体系。指标体系以注重医疗效劳结果，科学、系统、客观、准确地评价医疗质量，并与世界接轨的指标体系。85我国第一较全面提出明确医疗质量指标引入了国际公认的医疗质量评价指标指标内容新颖、全面表达了现代医院质量管理的重点和内容关注医疗效劳结果与患者利益指标具有可比性和操作性8687六十七、住院患者医疗质量指标【条款评价要点】66-1住院重点疾病〔18个病种〕：急性心肌堵塞充血性心力衰竭脑出血和脑堵塞创伤性颅脑损伤消化道出血〔无并发症〕累及身体多个部位的损伤88细菌性肺炎〔成人、无并发症〕慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期与长期并发症结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿前列腺增生肾功能衰竭败血症〔成人〕89高血压病〔成人〕急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持性化学治疗90【落实点】

建立病种的医疗工作报表，包括：

—例数

—死亡例数

—15日与31日内再住院例数

91【条款评价要点】66-2住院重点手术〔18种〕：髋、膝关节置换术椎板切除术或脊柱融合术胰腺手术食管手术腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术〔CABG〕92经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕颅、脑手术子宫切除术剖宫产阴道分娩乳腺手术肺切除术93胃切除术直肠切除术肾与前列腺相关手术血管内修补术恶性肿瘤〔乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌〕手术94【落实点】

建立病种的医疗工作报表，包括：

—例数

—死亡例数

—术后非预期的重返手术室再手术例数

95【条款评价要点】66-3手术后并发症与病人平安指标〔18条〕：压疮医源性气胸医源性意外穿刺伤或撕裂伤〔第二诊断〕输血反响产伤—新生儿96产伤—器械辅助阴道分娩

产伤—非器械辅助阴道分娩手术后切口裂开手术后肺栓塞与深静脉栓塞手术后出血与血肿坠床与跌倒致骨折手术后生理与代谢紊乱手术后肺部感染97手术后呼吸衰竭手术后败血症手术/操作过程中异物遗留心导管介入相关血行感染术后病人非方案重返手术室〔再次手术〕98【落实点】

建立有关报