继发性甲状旁腺功能亢进

继发性甲状旁腺功能亢进第1页病情介绍姓名王林性别男年纪43床号21床住院号139618入院时间2023-03-20诊断：1、继发性甲状旁腺功能亢进症2、肾功能衰竭尿毒症期主诉：双下肢连续疼痛2年加重六个月现病史：患者患有尿毒症，长期进行血液透析。近六个月来，患者双下肢出现休息时疼痛，活动后加重，并出现周身皮肤瘙痒，睡眠差。既往史：既往左足部外伤手术史23年，肺结核病史23年，肾功能不全病史23年，透析治疗及右前臂动脉瘘手术史7年，无高血压，糖尿病、冠心病病史否认肝炎等其他传染病史，无药品、食物过敏史。第2页体格检查T36.5℃R18次∕分P68次∕分BP145∕88mmHg

患者神志清，精神可，生命体征平稳，心肺无显著异常。颈双侧对称，未见皮肤红肿及浅表静脉扩张，未见颈动脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，为初级显著肿物，未触及震颤，未闻及血管杂音。颈部未触及显著中大淋巴结。右前臂可见数个动静脉造瘘隆起，左足底可见一15cm陈旧性手术瘢痕。第3页知识回忆继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)常见并发症，SHPT在CKD早期即已开始，并伴随肾功能恶化进行性加重。低钙、高磷和活性维生素D3合成障碍不但是SHPT主要表现，也参与SHPT发生与发展。SHPT患者甲状旁腺(PTH)等毒素对机体影响，也许与尿毒症患者骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤病变、神经肌肉系统并发症有关。第4页第5页甲状旁腺生理分泌甲状旁腺素（PTH），调整体内钙代谢并维持钙和磷平衡，它促进破骨细胞作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。PTH同步能抑制肾小管对磷回收，使尿磷增加、血磷减少。甲状旁腺损伤可引发低钙性抽搐。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。第6页甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形，质软。平均质量35~40mg。第7页病因（一）多种原因所致骨软化症1.维生素D缺乏症由于肠钙吸取减少而使血钙减少，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。2.胃、肠道及肝胆、胰脏疾病，引发脂溶性维生素D吸取不良，其成果和维生素D摄入不足同样，引发血钙过低。3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率减少后，血磷增高，血钙离子减少，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸取减少，以减少血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高，如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度升高更显著，假如肾功能不全加重时，血磷连续显著增高，甲状旁腺激素也对应更高。另外在肾功能不全时尚有维生素D活化代谢障碍，1，25-（OH）2D3形成减少，影响肠钙吸取而加重血钙过低倾向。4.长期磷盐缺乏和低磷血症大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征，与遗传有关低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。第8页病因（二）假性甲状旁腺功能减退症由于甲状旁腺素效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。（三）降钙素过多如在甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。（四）其他如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。第9页发病机制正常生理情况下甲状旁腺细胞很少分裂，处于静息状态。CKD时由于低血钙症、高磷血症、活性维生素D缺乏及其受体减少、钙敏感受体表达下调、甲状旁腺激素作用抵抗等原因刺激，甲状旁腺细胞功能亢进并出现显著增生，造成PTH过度合成和分泌，进而引发骨骼病变，软组织和血管钙化等。第10页临床体现一、骨骼系统1．临床体现：SHPT患者骨骼系统早期无显著症状，晚期可有：①肌无力、酸痛。②自发性肌腱断裂。③骨折、骨痛，并发纤维骨炎或软骨病时也许有骨病，但痛无定处，突然胸痛也许为肋骨骨折，多见于骨质减少症和软骨病患者。④骨骼变形：可发生于有肾性佝偻病小朋友及严重骨性软骨病成人，长骨变弯，多种椎体骨折可致身材变矮，脊柱侧弯，驼背，腰椎骨折。⑤生长发育停滞。⑥有转移性钙化者可引发钙化性关节周围炎。第11页二、心血管系统心血管疾病(CVD)是终末期肾脏疾病患者死亡主要原因。临床上可造成心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压，心肌钙化可造成心肌功能损害，心脏传导系统钙化可造成心律失常甚至猝死。心脏瓣膜钙化中积极脉瓣和二尖瓣最多见，积极脉瓣钙化、硬化、增厚引发左心室流出道狭窄。三、血液系统终末期肾脏疾病患者有出血倾向，主要体现为皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血或结膜出血，晚期可有出血性心包炎，也许与血小板功能障碍，血小板与血管壁反应有关。SHPT患者PTH升高，PTH抑制ADP、胶原纤维和凝血酶介导血小板聚集功能，加重出血倾向。第12页四、皮肤病变皮肤瘙痒是尿毒症最常见症状之一，体现为全身或局部不一样程度瘙痒，常见于额部、背部、下肢及前臂等部位，瘙痒为阵发性，连续时间不等，可自行缓和。部分患者瘙痒仅有症状而无皮肤损害，有可体现为结节性痒疹、角化性丘疹和单纯性苔癣，甚至皮肤溃疡。五、神经、肌肉系统尿毒症脑病是终末期肾脏疾病严重并发症。早期主要体现为乏力、注意力不集中、易激惹、记忆力减退、失眠、情感冷淡，伴随病情进展，可出现性格和行为异常、定向力障碍、情绪低落、幻想、幻觉和幻听，甚至自杀倾向，晚期可出现肢体震颤，扑翼样震颤及肌阵挛；大多数患者脑电图异常；影像学检查可发觉脑萎缩，局部低密度病灶及大脑髓质病变。

第13页治疗措施患者于3月24日在全麻下行甲状旁腺次全切护理级别：特级饮食：禁食水引流管：颈前引流管一根给予连续综合心电监护、面罩吸氧、切口冰敷、床旁备气管切开包用药：预防应激性溃疡、抗身素（五水头孢唑林钠）、不钙、补液等对症治疗。

第14页术后并发症呼吸困难和窒息声音嘶哑手足抽搐低钙甲旁亢危象甲状旁腺亢进危象第15页护理措施术前1、心理护理；向患者说明手术必要性并介绍此类手术成功经验，增强患者战胜疾病信心，使其能积极积极配合医护人员治疗、护理工作。同步良好心态有助于疾病早期康复。2、疼痛护理：评定患者疼痛程度，分散病人注意力以缓和疼痛。3、饮食指导；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤，肥肉等饮食。4.、预防心脏骤停，监测生命体征，尤其是心率变化。5、骨科疾病护理；通知患者避免骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物，上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专员陪护，护理人员静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸运动，因手术采取颈后伸体位，提前锻炼可避免术后颈后伸引发颈部骨折，即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习2~4次，并维持体位2~3h，此锻练还可避免术后头痛。第16页术后：1、心理护理；向患者解说术后也许并发症，如声音嘶哑、手足麻木、抽搐等以及骨骼系统症状恢复需要时间，并及时向患者报告病情好转点点滴滴信息，鼓励病人消除其恐惧、顾虑情绪。2、全麻术后完全清醒后给予半卧位。3、观测生命体征，保持引流管通畅，避免受压折叠，观测引流液颜色、性质、量。4、鼓励病人深呼吸，按需给予氧气。5、指导病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。6、指导病人保护颈部伤口：避免术后颈部弯曲或过伸；避免迅速头部运动；起立时用手支持头部以避免缝线牵拉。第17页7，饮食护理：指导患者进食温热，高钙，低磷饮食。高钙食物：牛奶应当作为日常补钙主要食品。其他奶类制品如酸奶、奶酪、奶片，都是良好钙起源。海带虾皮，豆制品，动物骨头等含钙量高。低磷食物：含磷低食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，通过限制蛋白质摄入也可达成低磷目标。也能够通过变化烹调办法来减少食物中磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够减少鱼、肉含磷量。9、床旁备气管切开包。第18页10、术后并发症预防及护理；也许发生术后出血，呼吸困难，手足抽搐、肺部感染等。观测患者有没有语音嘶哑、饮水有没有呛咳、呼吸困难等症状。（1）低钙抽搐：出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛发生窒息，多在术后1~3d发生，需静脉补钙，床旁备气管切开包、吸痰器等急救用物，监测血钙、补钙量及效果，要详细统计，一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常。术后卧床3d，限制病人活动量，避免出现病理性骨折。（2）肺部并发症护理：鼓励其咳嗽，帮助排痰，每日定期雾化、拍背，做好口腔护理，保持室内空气流通，加强营养。11、术后甲状旁腺功能测定。出院指导；出院后嘱患者连续服用钙剂至血钙恢复正常且无显著关节疼痛，夜间体内钙含量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D以促进钙吸取，定期来院监测血钙，3~6个月需做X光检查理解骨质情况，每六个月测一次骨密度。泌尿系小结石可通过多饮水排出，合适运动[5]，如散步、料理家务。伴随骨痛症状减轻，可增加运动量促进骨骼系统恢复，一般术后6~12个月骨痛显著减轻，1~2年后可