胸腔积液患者的护理

胸腔积液患者护理南京中医药大学王春雷徐凌霞第1页主要内容病例介绍概念及发病机制临床体现护理诊断/问题护理措施及根据健康教育医学ppt第2页病例介绍1.患者，赵金根，男，83岁，因“发热伴胸闷、咳嗽1周余”由门诊拟：“中医：悬饮（饮停胸胁），西医：右侧胸腔积液”于2023.11.29收住入院。2.主诉：咳嗽、胸闷、伴发热1周余。3.体格检查:T：38.8℃，P：104次/分，R：21次/分，BP：140/70mmHg。神志清，精神可，发育良好，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。胸廓对称无畸形，语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，右肺呼吸音低，两肺未闻及显著干湿啰音。心尖搏动正常，无震颤，心率104次/分，心律不齐，房颤阵作，心脏各瓣膜听诊区未闻及显著病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。医学ppt第3页辅助检查CT诊断报告两肺上叶陈旧性结核，右上叶纤维化及不足肺大泡，右侧胸腔积液。左侧下叶不足纤维化及肺气囊。左肺下叶压迫性肺不张，不排除合并感染。肝内囊肿，钙化灶。心影饱满。医学ppt第4页诊断与有关治疗有关治疗：患者已行胸腔闭式引流术，选左肩胛线第八九肋间为穿刺点，穿刺过程顺利，病人无显著不适，胸水标本除送我院送检外，并送胸科医院查γ－干扰素，结核抗体，胸水找胸落细胞等，目前继续抗感染，支持，对症处理。患者,老年男性,以“发热伴胸闷、咳嗽1周余”为其所苦，辨病当属祖国医学“悬饮”范围。患者年老体虚，肺脾肾虚，气化不利，津液运行不畅，致饮停胸胁。舌淡红，苔薄黄腻，脉小滑。辨证当属中医-悬饮“饮停胸胁”。医学ppt第5页概念胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之间潜在腔隙。胸液－胸膜腔内少许液体正常：13～15ml

润滑作用胸膜腔示意图医学ppt第6页

胸腔积液：

任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或吸取过少时，均可造成胸液异常积聚，称为胸腔积液。(pleuraleffusion简称胸水)。医学ppt第7页胸水循环机制－正常情况下产生－－壁层毛细血管滤过排出－－壁层胸膜淋巴管重吸取（泵）脏层胸膜对胸水循环作用较小医学ppt第8页医学ppt第9页胸腔积液病因胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗入压减少－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜通透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引发淋巴管阻塞胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引发血管、食管或胸导管破裂医学ppt第10页临床体现症状轻重：取决于积液量和原发疾病

呼吸困难程度与积液量成正比胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状：发热、干咳－－结核性胸膜炎消瘦－－胸部恶性肿瘤心功能不全－－充血性心衰体现肝区疼痛、发热－－肝脓肿★医学ppt第11页体征少许积液

胸膜摩擦音或无显著体征中～大量积液视：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满触：语颤削弱或消失，气管、纵膈偏向健侧叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音削弱或消失★医学ppt第12页主要护理问题1、胸痛与胸腔穿刺术有关2、气体交换功能受损与炎症使呼吸膜增厚有 关3、体温过高与肺部炎症有关4、营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸 腔积液引发高热、消耗状态有关5、舒适度变化与胸腔闭式引流术有关。6、焦虑与疾病时间长、病情反复有关医学ppt第13页

胸痛：1、帮助病人取患侧卧位2、必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度合适。2保持患者安静，避免剧烈喧华，以减少氧消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，避免肺不张。4）给氧：根据缺氧程度选择不一样给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养食物；耐心喂食、避免呛咳；少许多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱精确使用抗生素，以消除肺部炎症。医学ppt第14页1).降温：

可采取物理降温或药品降温办法。物理降温有局部和全身冷疗两种办法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调整中枢，减少产热，加速散热，而达成降温目标。行降温措施30分钟后应测量体温并统计。2).休息：休息可减少能量消耗，有助于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，合适休息。同步提供病人合适环境，如室温合适、环境安静、空气流通等。发热护理：医学ppt第15页1）指导并帮助病人在进餐之前取得休息机会，方便有充足精力进餐。2）就餐时限制液体入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。

3）鼓励家属携带病人尤其喜好家庭制做食品。

4）避免饮咖啡（会减少食欲）和碳酸盐饮料（造成饱胀感）。

5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质代谢和作用，以增加食欲为宜，提议患者少食营养失调护理:医学ppt第16页健康教育1）.促使治疗方案有效执行：向病人及家属解释本病特点及目前病情2）.休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。3）.加强营养：向病人及家属解说加强营养为胸腔积液治疗主要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素食物，增强机体抵抗力。医学ppt第17页出院指导1.活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽可能减少出入公共场所次数，以免因抵抗力低下而诱发感染2）养成良好睡眠习惯，睡前进行放松训练，避免睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时2.正确用药1）请严格按医生要求时间、给药途径、办法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。2）用药品若有异常反应请及时就诊。医学ppt第18页3.饮食与营养1）养成良好饮食习惯，定期定量，加强营养摄入，忌烟、酒。2）注意食物中多种营养素搭配，必要时请咨询营养师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。4.自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调整，保持心理健康。身体情况允许时，可合适散步或遵医嘱逐渐加大活动量。2）康复出院后，应听从医师指导，定期复查。若有不适，应引发重视，及时就诊。医学ppt第19页胸腔闭式引流临床改良进展第20页胸腔引流装置——引流瓶1玻璃瓶临床工作以往常选用玻璃广口瓶作为胸腔闭式引流水封瓶。其存在体积偏大、更换时倾倒引流液及冲洗引流瓶不易操作、患者活动不便、易破损等缺陷。医学ppt第21页胸腔引流装置——引流瓶2一次性灭菌塑料胸腔引流瓶目前临床上多使用此类引流瓶。该装置由瓶体（包括积液瓶、水封瓶和调压瓶）、水封管、连接管等组成，积液瓶盛纳引流液，水封瓶内加入生理盐水使其与胸腔形成密闭空间，水封管上有一种阻流阀；调压瓶用于连接负压吸引器，水封瓶与调压瓶之间一种通气孔相连。此类胸腔引流瓶长处有：①胸腔引流瓶有三个亚腔组成，一种腔液体引流满时，自动流入到与之相通另一种腔，与单腔水封瓶相比，观测引流液量和性状都比较方便且精确，但要注意，不要使积液量过满，不然也许出现虹吸反流；并且减少了每日更换瓶内生理盐水时引发感染几率，节省了住院费用。②临床上对于某些咳嗽无力、肺不张患者进行负压吸引，有助于病情早日恢复。医学ppt第22页胸腔引流装置——引流瓶3盐水瓶用于胸腔闭式引流李凤君[1]使用外用盐水瓶制作了便携式引流瓶，取得了较好效果，办法如下：倒出外用无菌盐水剩至约200mL，贴胶布于液面平齐，止血钳夹闭引流管，将玻璃管放入无菌盐水中深度为2～3cm，用胶布将玻璃管固定于瓶口，无菌纱布封于瓶口，用胶布固定，取下血管钳。此引流瓶适用于引流液较少患者。医学ppt第23页胸腔引流装置——引流管1橡胶管传统使用直径0.8～1.0cm，长约60cm鱼口状橡胶管作为引流管。放置时经肋间切开法操作比较复杂，时间长，组织损伤大，并发症多。橡胶管引流长处是引流较通畅，但由于切口大，患者疼痛显著，出血较多，术后发生皮下气肿和切口感染也许性大，恶性胸腔积液患者易发生胸壁种植性转移。医学ppt第24页胸腔引流装置——引流管2硅胶引流管相对于传统胸腔闭式引流，现有改良趋向是引流管变细，材质较软，直径为0.6～0.8cm，长约60cm，以减轻胸壁因放置引流管而造成疼痛。硅胶管与橡胶管相比头端较硬，管壁更软，容易插入，对患者刺激小；管道透明，方便护理人员观测管内情况。陈灵[1]总结了66例使用一次性硅胶导管置入胸膜腔，外接负压引流袋连续引流胸腔积液经验，表达胸腔内置管闭式引流操作安全，避免数次穿刺，且引流彻底医学ppt第25页引流管放置位置一般胸腔排气在锁骨中线第2肋间置管。陶永忠[2]将腋下置管用于胸腔排气。此法长处在于与传统锁骨中线第2肋间置管比较组织创伤小，除通过皮肤皮下组织外，无须通过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋间肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，患者心理负担轻，引流效果满意。医学ppt第26页胸腔闭式引流护理1心理护理理解患者心理情况，向患者解说有关胸腔闭式引流知识。应用暗示、诱导等办法做好针对性心理护理。对焦虑过度患者给予合适镇定剂。崔魁丽等[3]对126例胸穿患者采取了心理干预，分为对照组56例和干预组70例，对干预组患者建立干预措施、认知干预、情绪干预、行为干预，效果评定标准包括恐惧程度评定和疼痛程度评定，成果表达组患者恐惧程度及疼痛程度比较，差异都有统计学意义。因此笔者以为，心理护理能减轻患者心理负担，能够帮助患者正视自己疾病，提升对治疗依从性，并使患者结识到控制情绪主要性，从而减轻焦虑。医学ppt第27页胸腔闭式引流护理2引流管周围皮肤护理注意观测引流管周围皮肤情况，有没有发红、肿胀，以及贴橡胶带地方有没有过敏、破损。加强换药，保持局部干燥、无菌，可涂氧化锌软膏，橡胶印能够用松节油清洁，但李佳等[4]以为石蜡油与松节油能达成相同清除橡胶印效果，且石蜡油清除时间较松节油长，患者皮肤过敏率较松节油低，皮肤舒适度较松节油高。医学ppt第28页胸腔闭式引流护理3妥善固定导管并保持引流装置无菌妥善固定导管，避免脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；避免感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。刘学英[5]使用缠绕固定法加强固定胸腔引流管，取得满意效果，以为此办法有可靠防滑脱作用，并能有效减轻患者疼痛。医学ppt第29页胸腔闭式引流护理4保持引流管通畅邢玲莉等[6]分析了98例胸腔闭式引流患者导管阻塞原因，发觉导管阻塞常见原因有：引流管扭曲、受压；引流管被血块阻塞；膈肌上升顶住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流装置不密封；负压不足；管道太短等。如为异物堵塞，传统使用上下挤压引流管办法，若挤压无效能够用生理盐水10～20mL自引流管注入，冲洗管道，或使用尿激酶溶解血块。赵颖芳等[7]使用一种新挤压办法：将引流管距皮肤插管10～15cm处夹闭，将前方引流管缠绕于手指，管道处于塌瘪状态，引流管管腔内形成负压，松开右手使胸腔积液流入引流袋（瓶），必要时反复操作，可取得良好效果。近年来，积极挤压引流管做法受到质疑。Charnock等[8]在其系统综述中总结发觉，不论是否挤压，引流管都能够保持通畅；而挤压引流管时，管内产生强大负压，有也许引发胸膜组织损伤，增加患者痛苦。推荐做法是只在管道出现血块阻塞时才挤压，并且只在阻塞部位局部挤压，以确保产生最小负压。医学ppt第30页胸腔闭式引流护理5经胸管注入药品治疗护理在胸腔闭式引流同步，可经引流管向胸膜腔内注药（如顺铂），达成治疗恶性胸腔积液目标。利用此法，在胸腔积液充足引流后向胸腔内注入化疗药，在最大程度地杀死胸膜上癌细胞同步控制恶性胸液产生，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达成治疗目标。注入药品后嘱患者注意变换体位，使药液均匀分布于整个胸膜腔，以达成良好治疗效果，并注意患者有没有发热、胸痛等症状，做好对症处理。医学ppt第31页胸腔闭式引流护理6胸腔引流液观测引流术后应密切观测引流物量、色、性质，引流速度不超出150mL/h为宜。魏长春等[9]以为大量胸液患者为了减少患者痛苦，应当减少胸穿次数，迟缓排除胸液，避免胸膜粘连、增厚和慢性脓胸发生。注意观测水封瓶内液面波动情况，术后早期水柱波动很小或无波动则提醒引流管也许阻塞，应及时查找原因。注意观测胸液性质，如血性、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。如连续3h，每小时胸液>100mL，提醒胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，做好输血和剖胸探查准备。医学ppt第32页胸腔闭式引流护理7体位护理引流术后，假如血压平稳，可采取半卧位，床头抬高30°～45°，以利于呼吸及胸腔引流。在维持半卧位标准下，床头抬高角度不要求一成不变，可在30°～45°之间不定期变换，以缓和长时间体位固定带来疲劳。对担心引流管滑脱而怕翻身患者，应向患者解释引流管长度足够翻身，鼓励并帮助患者更换体位。医学ppt第3