产褥期并发症

产褥期并发症

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教学大纲【目标要求】掌握：产褥感染病因、病理及临床体现、防治。熟悉：晚期产后出血病因、临床体现、诊断和防治。理解：产褥期抑郁症。第2页第一节产褥感染

第3页概念产褥感染是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引发局部或全身感染。产褥病率是指分娩二十四小时后来10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达成或超出38℃。第4页产褥病率多由产褥感染所引发，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引发。产褥感染是常见产褥期并发症。至今产褥感染对于产妇仍组成严重威胁。

第5页威胁产妇生命四大疾病产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病产科出血第6页产褥感染乳腺炎上感泌尿系感染产褥病率原因第7页一、病因

1.诱因如产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染，产科手术、产程延长等。

机体免疫力细菌毒力细菌数量第8页2.病原体种类

需氧菌

厌氧菌

支原体与衣原体

淋病奈瑟菌革兰阳性球菌：消化链球菌杆菌：脆弱类杆菌芽孢梭菌：产气夹馍梭菌链球菌：β溶血性链球菌杆菌：大肠埃希菌、克雷伯菌（感染性休克）葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌第9页需氧性链球菌

1）链球菌：外源性产褥感染主要致病菌，ß-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素和溶组织酶，引发严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。

需氧菌第10页

大肠杆菌2）杆菌：大肠杆菌、变形杆菌是菌血症和感染性休克主要病原菌。寄生在外阴、会阴、尿道口周围，在不一样环境反抗生素敏感程度有很大差异，需行药品敏感试验。需氧菌第11页葡萄球菌3）葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引发伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引发感染较轻。需氧菌第12页厌氧性链球菌1）革兰阳性球菌：存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常气味。

厌氧菌第13页厌氧类杆菌2）杆菌属：

为一组厌氧G-杆菌，有加速血液凝固特点，可引发感染临近部位血栓性静脉炎。厌氧菌第14页支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生，可引发生殖道感染。有致病作用支原体是解脲支原体和人型支原体，衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无显著症状，临床体现轻微。第15页3.感染途径外源性感染，由外界病原体进入产道引发感染。内源性感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生病原体，多数并不致病，当抵抗力减少、病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时可致病。第16页产褥感染常见病原体特点需氧性链球菌外源性感染发热早、体温超出38度，有寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不全、子宫旁或附件区触痛，甚至伴发菌血症、败血症金黄色葡萄球菌外源性感染容易引发严重伤口感染大肠杆菌属内源性感染菌血症和感染性休克最常见病原菌表皮葡萄球菌内源性感染感染较轻厌氧性链球菌内源性感染与大肠杆菌混合感染，有异常恶臭气味类杆菌属内源性感染可引发感染邻近部位血栓性静脉炎第17页二、病理及临床体现第18页

1．急性外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产造成感染，以葡萄球菌和大肠杆菌为主。体现为局部灼热、疼痛、下坠。第19页

急性外阴炎阴道粘膜充血第20页宫颈炎盆腔结缔组织炎第21页2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎细菌由胎盘剥离面入侵，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎、侵及子宫肌层称子宫肌炎。二者常伴发。个别严重者可形成肌壁间脓肿。病原体侵入子宫病原体侵入子宫肌层第22页子宫内膜炎

子宫肌炎第23页

在绝大多数情况下，引发产后子宫内膜炎病原微生物都是细菌，并且都是女性下生殖道内源性细菌。产后子宫内膜炎一般是需氧菌和厌氧菌混合感染。第24页

3、急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎

病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同步波及输卵管系膜、管壁。产妇体现为寒战、高热、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈氏菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。第25页

4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有显著压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引发肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成不足脓肿，若脓肿波及肠管与膀跳则可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而造成不孕。第26页

5.血栓静脉炎

厌氧菌为常见病原体。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。血栓脱落可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓肿。第27页6.脓毒血症、败血症感染血栓脱落进入血循环可引发脓毒血症，若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，体现为连续高热、寒战、全身显著中毒症状，可危及生命。第28页发热疼痛异常恶露三大症状第29页

1.发热

发生时间一般在产后3-7天。

会阴、外阴、阴道、宫颈部位感染者，

发热多不显著。会阴切口化脓,则体温可显著上升,甚至出现寒战。

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子宫内膜炎或子宫肌炎，体温多可超出38℃。

血栓性静脉炎常有高热,可达成39℃。

弥漫性腹膜炎时,可出现反复寒战高热,体温可高达40℃。第31页

2.腹痛当感染波及到子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时,均可出现不一样程度腹痛,从下腹部开始,逐渐可波及全腹。第32页腹膜有炎症时,疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐。

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3.恶露异常重度子宫内膜炎

,

恶露可显著增多,混浊,有臭味。轻度子宫内膜炎

,恶露常不多,且无臭味。第34页

4.其他

下肢血栓性静脉炎

,则有下肢疼痛与肿胀,站立时加重,行走困难。

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脓毒血症、败血症

,则可出现连续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克,甚至死亡。第36页

三、辅助检查

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1、血常规白细胞总数显著升高,中性粒细胞增高。

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2.宫颈分泌物培养第39页3.后穹窿穿刺物培养第40页4.C-反应蛋白监测C-反应蛋白>8mg/L有助于早期诊断感染第41页

5.细菌培养及药敏试验第42页可理解子宫大小,宫腔内情况及子宫复旧情况,并可理解盆腔及腹腔内情况。

6.B超检查第43页四、诊断及鉴别诊断

详细问询病史及分娩过程,对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引发产褥病率其他疾病。主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染。第44页支持疗法

取半卧位,以利恶露引流或使炎症局限于盆腔。五、治疗第45页支持疗法

加强营养、补液,维持水及电解质平衡及、纠正贫血。第46页切开引流

积极抗感染同步清除宫腔残留物，脓肿切开引流第47页抗生素应用未能确定病原体时，应根据临床体现及经验用药对革兰氏阳性球菌有效有青霉素或氨苄西林。对革兰氏阴性杆菌有效有氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。细菌培养及药敏试验回报后调整抗生素种类第48页皮质激素应用当中毒严重时，短期加用肾上腺糖皮质激素，以提升机体应激能力,抑制炎症反应,缓和中毒症状。第49页对血栓性静脉炎者：在应用大量抗生素同步，加用肝素，尿激酶用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等,也可用活血化瘀中药。第50页手术治疗

子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，急救患者生命。第51页六、预防

加强孕期卫生宣传教育，临产前2个月避免性生活及盆浴。

加强营养,增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破滞产、产道损伤与产后出血。产时严格无菌操作,产后严密观测,对也许发生产褥感染者,应用抗生素预防。第52页第二节晚期产后出血晚期产后出血指分娩二十四小时后，在产褥期内发生子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。表现为阴道流血少量或中等量，连续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同步有血凝块排出。多伴有寒战、低热，且常因失血过多造成严重贫血或失血性休克。第53页病因与临床体现1、胎盘胎膜残留：阴道分娩最常见原因，多发生于产后10日左右血性恶露连续时间长，后来反复出血或突然大量流血。检查子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。2、蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，不见绒毛第54页病因与临床体现3、子宫胎盘附着面感染或复旧不良：

子宫内膜修复,需6~8周。若胎盘附着面感染、复旧不全可引发血栓脱落，血窦重新开发，造成子宫出血。产后2周左右突然大量阴道流血。检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4、感染：引发子宫复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全造成子宫出血。以子宫内膜炎多见。第55页病因与临床体现5、剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引发大出血报道已不罕见，应引发重视。引发切口愈合不良造成出血原因主要有：（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中断血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。（2）横切口选择过低或过高：1)横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且接近阴道，增加感染机会。2)横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。

第56页病因与临床体现（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。（4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道接近，术前有胎膜早破、产程延长、数次阴道检查、术中出血多或贫血，易发生切口感染。上述原因均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引发休克。多发生在术后2~3周。6、其他:产后子宫滋养细胞肿瘤，粘膜下子宫肌瘤等第57页诊断1、病史：若为阴道分娩，注意产程进展及产后恶露变化，有没有反复或突然阴道出血若是剖宫产，理解手术指征、术式及恢复情况第58页诊断2、症状及体征：阴道流血:胎盘胎膜残留、蜕膜残留引发阴道流血多在产后10日内发生。胎盘附着部位复旧不良多发生在产后2周左右；能够反复数次流血或突然大量流血剖宫产子宫切口裂开或愈合不良流血多发生在术后2-3周，常突然大量流血，可致休克第59页诊断3、辅助检查：血常规：贫血、感染超声检查：子宫大小、残留物、子宫切口愈合细菌培养及药敏试验：宫腔分泌物、发热血培养血β-HCG测定：胎盘残留、绒毛膜癌病理检查：刮出物及切除子宫第60页治疗1、少许或中等量阴道流血予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗2、疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全输液、备血及准备手术条件下刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。术后予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗第61页治疗3、疑剖宫产子宫切口裂开少许阴道出血，住院，予广谱抗生素、支持治疗阴道出血多，可剖腹探查术。可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行介入治疗。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除或全宫切除术4、肿瘤引发阴道出血，对应处理第62页产后应认真检查胎盘、胎膜完整性。不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。选择合适子宫切口，正确缝合避免切口两侧角部撕裂严格无菌操作，术后预防性使用抗生素预防第63页

第三节产褥期抑郁症

第64页概念

产褥期抑郁症（postpartumdepression,PPD）是指产妇在产褥期间出现抑郁症状是产褥期精神综合征最常见一种类型。其发病率国外报道约为30%。一般在产后2周内出现症状。第65页社会心理原因社会环境、婴儿情况、夫妻关系、产妇性格等内分泌原因雌激素水平下降HCG和孕激素水平下降产科原因早产、剖宫产病因第66页67

临床体现情绪变化自我评价减少发明性思维受损，积极性减少对生活缺乏信心，以为生活无意义第67页至今尚无统一诊断标准。采取美国精神病学会（AmericanPsychiatricAssociation，APA）（1994）在《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)一书中，制定产褥期抑郁症诊断标准。