头痛的诊治思路

南京大学医学院从属鼓楼医院神经内科王翀头痛诊断思绪第1页头痛发病机制头面部疼痛敏感构造受到刺激、压迫或牵拉所致痛敏构造包括：头皮、皮下组织、头皮颈部肌肉、冒状腱膜、颅骨骨膜等；静脉窦、大脑中动脉、颈内动脉等；三叉神经、舌咽迷走神经等。第2页头痛诊断遵循标准详细问询患者头痛家族史、平素心境和睡眠情况头痛发病急缓，发作时间、性质、部位、缓和及加重原因先兆症状及伴发症状等详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等第3页初次发作剧烈头痛；以往有头痛病史，本次头痛性质变化；亚急性起病，头痛在数天、数周或数月内进行性加重；头痛伴发热、呕吐，不能以系统性疾病解释；睡眠中痛醒头痛；需要注意几个情况第4页头位变化、咳嗽、屏气用力时头痛加重；头痛伴一过性意识或言语变化；头痛伴有神经系统体征（如视神经乳头水肿、玻璃体下出血、颈强、病理征等）者。需要注意几个情况第5页头痛原发性头痛90%继发性头痛10%1.偏头痛（Migraine）2.担心型头痛3.丛集性头痛和其他原发性三叉神经痛4.其他原发性头痛继发性头痛10%第6页头痛分类根据病因和病程分类急性或突然起病者 病程在2周内亚急性起病者 病程在3个月内慢性通过者 病程＞3个月反复发作性者第7页第8页头痛疾病国际分类原发性头痛偏头痛担心性头痛丛集性头痛及其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛继发性头痛归因于头和（或）颈部外伤头痛归因于颅或颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛第9页继发性头痛归因于某些物质或它戒断头痛归因于感染头痛归因于代谢疾病头痛归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其他头面部构造疾病面部痛归因于精神疾患头痛颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其他头痛颅神经痛和中枢性疾病有关面部痛其他类颅神经痛，中枢性或原发性面部痛头痛疾病国际分类第10页必要辅助检查脑脊液检查脑电图头颅CT、MRIDSA颈椎X-检查眼科、五官科和口腔科检查精神和心理检查第11页原发性头痛-偏头痛多青春期发病，女性多见，长期反复发作可有家族史搏动性头痛，间歇期无症状伴有或不伴有先兆，有自主神经症状排除其他颅内病变第12页伴典型先兆偏头痛性头痛诊断A.符合B-D特性发作最少2次B.最少具有下列4项中之3项特点1最少有1个或1个以上可逆先兆症状2最少有1个先兆症状逐渐发展时间超过4分或2个以上先兆症状相继出现3先兆症状连续时间不超出60分,若有1个以上先兆症状,连续时间可按百分比延长4出现头痛与先兆之间隔时间不超出60分C.不能归因于其他疾病第13页

无先兆偏头痛诊断标准A符合B-D项特性发作最少5次B头痛发作(未经治疗或治疗无效)连续4～72小时C有下列头痛特性中最少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D头痛过程中最少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E不能归因于其他疾病第14页偏头痛急性期治疗第15页偏头痛急性期治疗第16页假如发作频繁,应给予预防干预(A)-首选预防治疗药品:

受体阻断药:普奈洛尔和美托洛尔(A);钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和加巴喷丁(A)-次选药品:奈普生(B);阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等-药品治疗必须与非药品干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合-发作非常频繁(每个月超出3次)且生命质量有相称减少者应给予心理治疗(A)德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2023偏头痛预防推荐第17页EFNS偏头痛药品治疗指南偏头痛药品预防性治疗首选推荐第18页多见于青壮年头顶、颞部、枕部及颈项部沉重压迫感或紧箍感，病程较长。程度较轻急性期治疗药品包括：非甾体类抗炎药、麻醉性止痛药和肌肉松弛药预防性药品主要为抗焦虑抑郁药其他治疗办法包括颈部按摩、针灸、头痛体操等。原发性头痛-担心性头痛第19页原发性头痛-从集性头痛多见于30-50岁男性程度剧烈，每次连续时间为几分钟或2小时，连续数周至数月后头痛停顿，间隔数月或数年之后再发。伴同侧鼻腔粘膜、球结膜充血，流泪急性期治疗办法有：曲普坦类药品、吸入纯氧、麦角碱类药品、利多卡因鼻腔内滴注第20页继发性头痛-外伤有明确外伤史头痛多限于外伤局部，脑损伤和颅内血肿，不足胀痛或钝痛等。开放性颅脑外伤如伴发颅内出血、感染时，头痛蔓延至全头部，性质也能够发生变化第21页头痛为首发症状急性起病，剧烈头痛伴恶心、呕吐、意识障碍等查体脑膜刺激征阳性头颅CT检查脑沟、脑裂、脑池高密度影腰穿见血性脑脊液继发性头痛-蛛网膜下腔出血第22页中老年发病，起病急剧，有高血压病史伴神经系统定位体征头颅CT可见出血部位高密度影继发性头痛-脑出血第23页中老年发病一侧或双侧颞部及眼眶周围搏动性、连续性疼痛，颞动脉触痛显著，变粗变硬，单眼或双眼视力下降。眼底检查见视乳头水肿或萎缩血沉增快，白细胞计数增多。继发性头痛-颞动脉炎第24页特发性病因不明，继发性与感染、营养不良、血液病等有关局灶性神经功能缺损和(或)癫痫发作颅内压增高综合征(头痛、视盘水肿、展神经麻痹等)亚急性脑病,体现为意识水平下降和无显著不足体征癫痫发作或颅内压增高;头痛为唯一症状继发性头痛-

颅内静脉窦血栓形成第25页影像学检查CT扫描磁共振静脉造影(MRV)DSA

继发性头痛-

颅内静脉窦血栓形成第26页头痛剧烈，难以缓和伴恶心、呕吐，用力、咳嗽、打喷嚏时症状加重眼底检查见视乳头水肿继发性头痛-高颅压性头痛第27页体位性头痛。立位、咳嗽、打喷嚏、用力、震动头部时头痛加剧，平卧时头痛缓和或减轻。原发性病因不明继发性见于腰穿、外伤后、脱水等继发性头痛-低颅压性头痛第28页一般头痛为首发症状头痛剧烈时伴有恶心、呕吐，呕吐可为喷射性视乳头水肿可出现精神障碍、癫痫、神经系统损害体征影像学有异常发觉继发性头痛-颅内肿瘤第29页主要累及额、颞叶头痛常为首发症状，部分患者以癫痫、精神异常首发病前有上感史，部分有疱疹病毒感染史脑脊液压力增高，细胞学检查异常脑电图检查异常继发性头痛-单疱脑炎第30页带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎流行性乙型脑炎病毒性脑膜炎艾滋病继发性头痛-其他病毒感染第31页急性或爆发性起病，全身症状显著，畏寒、发热，头痛显著能够伴故意识障碍和精神异常，癫痫脑膜刺激征血常规异常，脑脊液混浊，压力升高、细胞学及生化均异常CT检查正常。MRI可出现脑组织水肿继发性头痛-细菌性脑膜炎第32页头痛之前往往有感染史，如慢性中耳炎、鼻窦炎、肺部感染等伴局灶神经系统定位体征血常规异常CT急性期低密度影，脓肿形成后脓肿壁密度高于脓肿及水肿带MRI急性期有占位效应,脓肿形成后T1WI脓肿壁为等信号,腔为低信号，周围水肿带继发性头痛-颅内脓肿第33页有结核病或结核接触史头痛、发热、脑膜刺激征脑脊液压力升高，细胞数增高。蛋白质升高显著，糖及氯化物减低脑脊液ADA、γ-干扰素异常、结核有关抗体检查阳性继发性头痛-结核性脑膜炎第34页继发性头痛-隐球菌性脑膜炎慢性起病，可有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病、长期使用激素、抗菌素病史临床体现与结核性脑膜炎类似脑脊液墨汁染色和细胞学检查可见隐球菌第35页都有流行病疫区接触史血常规及脑脊液中嗜酸粒细胞增多脑囊虫病时血清及脑脊液囊虫抗体阳性，头颅CT/MRI可有异常发觉脑型血吸虫病时粪便中可见虫卵脑包虫病时头颅CT/MRI见非增强单一圆形虫卵继发性头痛-脑寄生虫病第36页继发性头痛-高血压病内环境稳态紊乱可引发头痛常见高血压病50%高血压患者出现搏动性头痛，与血压变化密切有关。血压急剧升高时出现高血压脑病，引发急性脑水肿出现头痛。伴高颅压体现。血压下降后头痛缓和第37页精神疾患可引发头痛即精神性头痛。常见于精神衰弱、癔病和失眠。症状出现或变化与患者精神状态密切有关，伴焦虑、忧郁以及神经症其他体现如失眠、注意力不集中、记忆力减退、头晕等继发性头痛-神经性头痛第38页疼痛多局限于神经分布区疼痛较为剧烈，难以忍受，短暂反复发作，往往无先兆，骤然发生，突然停顿可有诱因:如转颈、咳嗽、说话、进食、打喷嚏等神经系统检查及辅助检查无阳性体征神经痛第39页青光眼、葡萄膜炎、视神经炎、屈光不正等可出现头痛有眼部疾病史头痛局限于眼眶周围、眉弓、前额按压眼球时头痛加剧眼压测定提醒眼压升高眼部疾病第40页又称Tolosa-Hunt综合征青壮年多见，球后和眶周剧烈胀痛，可伴恶心、呕吐头痛数后来出现眼外肌麻痹现累及动眼神经，后滑车神经、外展神经症状缓和时间不等，能够留后遗症局部睑结膜充血、水肿、眼球突出激素治疗有效痛性眼肌麻痹第41