冠状动脉性心脏病

冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病．

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性变化（痉挛）造成心肌缺血缺氧或坏死而引发心脏病．第1页提醒一．既包括因冠Ａ粥样硬化使血管狭窄造成心肌缺血缺氧损伤坏死引发冠状Ａ粥样硬化性心脏病．二．还包括任何原因，只要引发冠状Ａ功能性变化（痉挛）引发心肌缺血缺氧或坏死心脏病．三．两种情况共同成果---缺血性心脏病.第2页急性冠状动脉综合征（ACS）

（acutecoronarysyndrome,ACS）是由于冠Ａ内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引发冠状Ａ不完全或完全阻塞所致一组综合征．临床上可体现为不稳定型心绞痛，急性心梗，心源性猝死约占冠状病30%.第3页包括：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）第4页三种病症共同病理基础：

均为冠A有不稳定性粥样斑块

三者病理变化体现不一样是由于斑块伴发了不一样程度继发性病理变化。轻者斑块出血或刺激痉挛—不稳定心绞痛重者出血后血栓痉挛，急性闭塞—急性心肌梗死

本来冠状A狭窄程度并不直接有关第5页共同表现：往往都出现胸痛而胸痛之初并不能确定其最后成果是仅仅停留在UA还是进展至NSTIMI或STIMI统称为ACS有助于提升对这类病人重视治疗强调尽早实行经皮质介入或溶栓再灌注，使部分不稳定心绞痛逆转或稳定或及早发觉心肌梗死早急救第6页病因1.年纪，性别—40以上，男＞女★2.血脂异常★3.高血压★4.吸烟5.高血糖6.高体重7.缺乏体力活动提醒

低密度↑高密度↓比正常人高四倍发病率病死率↑2-6倍糖尿病发病率↑2倍尤其短期速增者脑力活动又担心者第7页8.高热量饮食中铁少↓高脂肪缺乏抗氧化剂高胆固醇Vitc.E.胡萝卜素高糖缺乏微量元素高盐铬、锰、锌、钒、硒↓铅、镉、钴、铁、摄入↑※9.遗传原因10.A型性格第8页高血压＼高血脂—是心肌梗死和死亡三大主因吸烟∕急性心脏病第9页遗传原因胆固醇是所有哺乳动物细胞膜主要成份，对细胞生长生存至关主要一方面：人需要提供充足胆固醇供细胞膜生长补充之用另一方面：又要避免过度积聚于动脉壁造成粥样斑块调整：细胞膜通过特殊受体，低密度脂蛋白受体来调整两方面平衡某些家族性高胆固醇血症系细胞膜上缺乏低密度脂蛋白受体，从而造成血胆固醇↑血低密度脂蛋白↑第10页1979-WHO冠心病分五型一、无症状性心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死第11页提醒一型：仅有ST段压低，T波低平或倒置等缺血客观证据。二型：仅一过性供血不足，有发作性胸骨后疼痛。三型：冠A闭塞至急性心肌缺血性坏死，症状严重。四型：长期缺血坏死至心肌纤维化（心脏增大，心力衰竭，心率失常）五型：缺血心肌局部发生电生理反应紊乱引发严重室性心律失常因原发性心脏病骤停而猝然死亡第12页病理特点进行分型稳定造成管腔固定狭窄粥样劳力负荷增加时，诱发心肌缺血斑块出现典型劳力型心绞痛不稳定斑块破裂出血粥样纤维帽裂隙表面血小板凝集血栓形成斑块或刺激冠A痉挛出现缺血性心绞痛-不稳定心绞痛↓非ST段抬高或ST段抬高心梗第13页临床学家更重视病理分型稳定粥样斑块→固定→诱因→稳定型心绞痛不稳定粥样斑块变化→破裂→不稳定型心绞痛局部血血栓形成非ST急性梗死管腔急性闭塞ST急性梗死第14页提醒不稳定心绞痛，非ST↑或ST↑心梗三者共同病理基础是不稳定斑块只是伴发了不一样程度继发性病理变化临床表现轻→重而胸痛发作之初并不能确定其最后成果是否心梗应早救治第15页稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）是在冠A狭窄基础上，由于心脏负荷增加而引发心肌急剧临时缺血与缺氧综合症提醒所谓稳定是指1-3个月内痛部位，性质，频率，强度，连续时间，诱因，缓和方式均不变心绞痛第16页病因冠A粥样硬化

重度主狭，主漏

肥厚心肌病诱因运动劳累情绪↑↓饱食受寒吸烟，排便发病机制需血↑失衡引发心肌短暂缺氧

迅速心律严重贫血急性左心衰休克供血↓第17页提醒一、因冠A有6-7倍储藏力，虽有病因存在，在休息无诱因造成心肌需氧↑时，供血尚能应付，需要就无心绞痛发作。二、一旦某些诱因造成冠A痉挛加重或CO↓心肌供血↓或由于心律加快，心脏收缩力↑耗氧↑心肌需血↑就会造成失衡，出现临时缺血缺氧第18页疼痛产生机制：

缺氧→代谢酸性产物在心肌内积聚过多↓刺激心脏内自主神经传入感觉末梢↓经胸1~5交感N节↓交感N感觉细胞中央突随后根入脊髓↓延脊髓侧索上升达丘脑腹外侧换↓上传达大脑皮层中央后回产生痛觉第19页

这种痛觉反应在与自主神经进入水平脊髓相同节段神经节分布区域产生“牵涉痛”即脑骨后及两臂前两侧及小指尤其多见于左侧而不多在心脏P位第20页临床体现（症状）无任何先兆以发作性胸痛为主要症状①部位：胸骨中段或上段之后或心前区，界限不是很清楚，半数以上有牵涉痛，放射双肩尤其左肩、臂内侧达小指，少数放射到颈、口、咽、下颌、舌、鼻、耳垂、乳突、耳背。②性质：典型呈压迫、紧缩、发闷、烧灼、酸胀、窒息感，不是尖锐痛，不像针刺刀扎，偶伴濒死恐惧感，发作时常被迫停顿本来活动直至症状缓和。③诱因：与发作时间同步，不是诱因之后发作，发生在劳动，运动，激动，饱食，寒冷，吸烟等当初而不是过后〈注意〉上楼平地快走最易诱发，逆风靡走费劲，寒冷饱餐后行走时常加重，在有情绪原因体力负荷下心绞痛易恶化。第21页④连续时间轻者3~5分钟至10~15分钟很少﹥30分发作性可数无数周一次也可一日内数次发作（患者发作情况每次相对不变）⑤缓和方式一般停顿活动程度不重刻缓和含化硝酸甘油后立即或3分钟内缓和

第22页提醒一、服用含化硝酸甘油6%立即或3分钟内缓和，少数6%可延迟反应8%无反应后二者提醒或不存在冠心病或异常严重（心梗或不稳定）或药品是否失效，应问询病人用药后是否引发头痛头胀，缓和大体发生于感头胀同步。二、典型心绞痛有以上五特点但不是绝正确※凡是急速行走或情绪引发疼痛，虽然局限在上肢上腹也也许就是心绞痛※发生疼痛环境瞬间情况对诊断有决定意义如：平时能在一里，但疼痛只在上下车时发生瞬间被迫停下来，症状即刻消失就说明有心绞痛第23页体征不发作时（一）发生时：面色苍白，出冷汗心率加快血压升高可闻及临时性舒张早S3或舒张晚S4心尖部收缩期杂音第24页辅助检查

心电图是发觉心肌缺血诊断最常用方法一、静息不发作心电图约半数正常二、发作时：有临时缺血性ST段移位1.反应心内膜下心肌缺血ST段压低≥0.1mv2.有时出现T波倒置3.在平时有T波连续倒置患者，发作时可变为直立所谓“假性正常化”三、运动负荷试验，激发心肌缺血，ST段压低≥0.1mv，连续2分钟为阳性（运动中出现心绞痛，步态不稳，室速，血压↓立即停顿）四、二十四小时动态心电图：连续监测，能够统计胸痛发作时对应时间，心电图呈缺血ST_T变化助诊第25页放射性核素201铊心肌显像测定左室射血分数显示室壁运动情况超生心动图二维超声心动可探查到缺血区室壁运动↓超声造影可理解心肌血流灌注冠A造影冠A造影是公认冠心病诊断“金指标”第26页诊断重点一、根据典型发作性胸痛五个特点，体征，心电图变化二、结合年纪和存在冠心病危险原因三、除外其他原因所致心绞痛四、发作不典型者：可做运动心电图，冠A造影

第27页鉴别诊断一、急性心肌梗死二、其他疾病引发心绞痛1、主狭：症状出现晚，三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥主漏：急重症→左心衰慢晚期→左心衰、心绞痛、体位性头晕2、风湿性冠A炎，梅毒性冠A炎（成人23年存活80%小儿23年存活50%）3、肥厚性心脏病：心悸胸痛，心脏大，猝死（阳性家族，青少年猝死原因）4、X综合征：冠A系统毛细血管功能不良（多见女性）三、其他原因所引发胸痛1.肋间N痛2.心N官能痛3.返流性食道炎第28页提醒冠状A无论有没有病变都可发生严重痉挛引发心绞痛，心肌梗死甚至猝死，但有了冠A粥样硬化冠脉更易痉挛病例一：男，20岁，结婚亲自赶做家俱，一夜未眠连续抽了几包烟，次日急性心梗住院急救病例二：妻子有严重心脏病，告其夫她随时可猝死，丈夫深爱妻子，数年在担心中度过，一日上班时，突然有人找他，同事告之：门口有人找你说家中出事了！它立即倒地猝死，其妻反而还活着病例三：大庆铁人王进喜，主席接见病例四：华罗庚在日本讲学，猝死在讲台上第29页治疗重点治疗原理：改善冠A血凝供应↑减少心肌耗氧量_需血↓治疗病因_A粥样硬化避免诱因治疗办法：一般病因诱因治疗※药品治疗介入治疗：腔内成形术，支架置入术手术治疗：搭桥术运动锻炼疗法：促倒支建立第30页发作期

（一）.发作时立即休息

（二）.药品硝酸甘油0.3_0.6mg含化速溶

硝酸异山梨酯5_10mg

缓和期

（一）硝酸酯制剂：增加供血减少耗氧

（二）β_受体阻滞剂：减低耗氧，需血↓

（三）钙通道阻滞剂：扩冠脉，减少负荷，抑兴_收缩联耗氧↓

（四）抗小血板聚积剂：阿司匹林0.1_0.3/

（五）调正血脂药：他丁类，其特类

他丁类：是新一类最有效调正血脂药

（六）中药：活血化瘀：丹参，红花，川杛，蒲黄

祛痰通络：速效救心丸，麝香保心丸第31页不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris,UAP）指冠心病中稳定型劳力性心绞痛以外缺血性胸痛。特点：非劳力性和不稳定性。发病机制：与稳定型个共性都有粥样斑块差异：斑块不稳定性及刺激冠A痉挛使局部心肌血流↓至心绞痛，休息不能缓和第32页临床体现胸痛部位，性质与稳定型相同不一样点：一、原有稳定型心绞痛在一种月内疼痛发作，频率增加，程度加重，时限延长，诱因变化，硝酸甘油缓和作用削弱二、一种月之内新发生较轻负荷所诱发三、休息状态下或较轻微活动即诱发自发性★发作时有ST段抬高称为“变异型心绞痛”四、由贫血感染、甲亢、心律失常诱发称“继发性UAP”第33页提醒UAP共同不稳定不一样统称NSTEMI病理不粥样伴发不一样程度急性冠脉综合征STEMI基础斑块继发病理变化ACS鉴别：靠血中心肌坏死标识物正常范围者为UAP根据UAP严重程度分三组低危组：1、新发生活劳力型恶化2、发作时ST段下移≤1mm(0.1mv)时限＜20分钟中危组：1、就诊前一种月内发作1次-数次但48h内未发2、静息心绞痛及梗死后心绞痛3、发作时ST段下移＞1小格，时限＜20分钟高危组：1、就诊前48小时内反复发作2、静息心电图ST段下移＞1小格，时限＞20分钟第34页治疗重点标准：因UAP病情演变常难以预料，最佳住隐监测强调尽早实行溶栓或经皮介入治疗一、卧床1-3天心电监测，给氧烦躁不安者吗啡5-10mg二、剧烈疼痛烦躁不安吗啡5-10mg硝酸甘油，硝酸异山梨酯含化或静点β受体阻滞剂：用于无收缩期心衰，支喘，低血糖者Ca拮抗剂：用于无收缩期心衰者三、抗栓（凝）：阿司匹林及肝素是治疗UAP主要治疗措施四、严重者行介入疗法或外科手术五、出院指导：继续抗凝降脂促进斑块稳定第35页护理措施一般护理一、休息与活动：发作时，停顿活动UAP卧床合适运动二、病因诱因三、饮食：1控制摄入量总量控制体重2低脂胆固醇＜300mg/d少食动物脂肪植物油25g/d

3低盐WHO＜5g/d4戒烟酒5多食蔬菜水果四、排便护理第36页观测护理一、监测心电图二、明确症状部位、性质、诱因、连续时间、缓和方式有没有变化三、有没有心律失常，急性心梗发生用药护理一、交待硝酸甘油等药用药办法，注意事项