脑卒中急性期并发症

脑卒中急性期并发症的

防治与康复冯亚忠

脑卒中急性期并发症的防治与康复血栓性疾病是心血管疾病中危害最严重的疾病，是人类健康的第一杀手。根据世界卫生组织的数据，全世界每年死亡人口的23%是死于卒中和冠心病。2008全国第三次死因调査显示：卒中是我国人口的首位死亡原因。脑血管病医疗费用增长速度明显超过GDP增长卒中患者死亡原因：神经系统：51%发病3-6天神经系统病情进展内科系统：49%发病2-3周感染，肺栓塞等卒中治疗的立体概念治疗措施的证据等级A级：多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。

推荐强度I级：基于A级证据或专家高度一致的共识(临床不能做随机对照试验的情况）Ⅱ级：基于B级证据和专家共识Ⅲ级：基于C级证据和专家共识IV级：基于D级证据和专家共识急性期脑卒中的规范化治疗技术方案*脑卒中的一般治疗措施*急性期并发症的处理与支持*早期神经康复措施建议脑卒中的一般治疗措施1）一般处理：呼吸支持、心脏检测、体温控制(38°c）、血压控制（200/110mmhg、180/100mmhg)、血糖控制(11.1mmol/l、2.8mmol/l)、营养支持特异性治疗溶栓抗栓神经营养（依达拉奉、胞二磷胆碱、恩必普、尤瑞克林)中医中药二级预防：动脉硬化斑块治疗策Pas方案：普罗布考、阿司匹林、他汀类药物Anp方案：阿司匹林、脑心通、普罗布考/他汀盛会空前急性期并发症的处理与支持1).脑水肿与颅内压增高2).出血性转化3).癫痫4).吞咽困难5).深静脉血栓形成和肺栓塞脑水肿与颅内压増高•严重脑水肿与颅内压增高是重症脑卒中常见并发症，也是急性期颅内病变死亡的主要原因*大脑中动脉（MCA)主干或颈内动脉闭塞所致的严重大面积脑梗死，其发生率虽低，但病情重，致残率高，死亡率高达50%~80%*临床表现：脑卒中后患者出现头痛、呕吐和眼底视乳头水肿多提示严重脑水肿与颅内压增高。减轻脑水肿，缓解颅内压增高的一般处理：•上体抬高30度、避免头颈部过度扭曲，保持安静•避免引起丨CP增高的其他因素:激动、用力、发热、癫痫发作、呼吸道不畅、咳嗽、便秘等•短暂性过度换气使C02分压保持在30-35mmHg可以短时降低ICP,但是缺乏临床试验证据*亚低温治疗+偏侧颅骨切除优于单纯后者，但是单纯亚低温治疗缺乏临床证据减轻脑水肿，缓解颅内压增高的内科药物治疗：•甘露醇是治疗ICP增高最有效、常用方法。•20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，应用5~7天短期为宜，严重ICP増高或有脑疝形成时，可增加剂量与使用次数。•Cochrane系统评价提示，甘露醇能显著降低ICP增高，但不改善卒中患者预后（部分研究提示常规应用反而增加病死率）。•速尿（呋喃苯胺酸）：多数指南建议在甘露醇应用后联合使用,增强甘露醇的效能。一般用20〜40mg静注，每6~8小时1次•甘油果糖：脱水作用温和，一般无ICP反跳现象，然而却有助于脑卒中患者的远期预后。也适合肾功能不全者患者。250~500ml静脉滴注，每日1~2次。•皮质类固醇激素：可减轻脑水肿，但易带来继发感染、诱发高血糖与应激性溃疡。临床系统评价表明，皮质类固醇不能明显提高脑卒中患者的存活率•人血白蛋白：提高胶体渗透压，分子量大，反跳作用较少，100ml/day,使用3-5天动物实验证明人血白蛋白（Albumin)治疗的多生物学和分子学机制：1).显著减少梗死后脑水肿，2).血管内作用如减少血栓物质的粘附和改善红细胞灌注（animprovederythrocyteperfusion)3).提供和补充神经细胞膜的结构成分，,有利于细胞修复4).抗炎5).与溶栓治疗联合，可以改善微血管血液动力TheALIAS(AlbumininAcuteStroke)PilotTrialADose-EscalationandSafetyStudyofAlbuminTherapyforAcuteIschemicStrokel:PhysiologicalResponsesandSafetyResultsamultiple-tier,open-label,dose-escalationdesign.SixALBdosetierswereused:tierI,0.34gALB/kg;II,0.68;III,1.03;IV,1.37;V,1.71;andVI,2.05.Subjectswithacuteischemicstroke(NIHStrokeScale=6Twopatientsubgroupswereenteredintothetrial:(1) subjectswhoreceivedstandard-of-careintravenoustissueplasminogenactivator(tPA)aswellasALB;and(2) subjectswhodidnotreceivetPA.receiveda2-hourinfusionof25%humanalbumin(ALB)beginningwithin16hoursofstrokeonset.Neurologicandcardiacfunctionwassequentiallymonitored.At3months,theNIHSS,modifiedRankinScale,andBarthelIndexweremeasuredResults•82例(平均年龄65岁)在卒中发生后7.8士3.4小时接受治疗.♦其中，42例接受r-tPA静脉溶栓治疗.•剂量相关的血浆白蛋白水平增加和轻度血液稀释最大高峰出现在4to12ALB治疗后，年龄相关血浆脑钠素水平(brainnatriureticpeptide)增加,但是没有增加心脏相关意外事件的发生.•与ALB相关肺水肿事件13.4%,需要少量利尿剂治疗.其中1例发生在r-tPA静脉溶栓治疗组ConclusionsTwenty-fivepercenthumanalbuminindosesrangingupto2.05g/kgwastoleratedbypatientswithacuteischemicstrokewithoutmajordose-limitingcomplications.tPAtherapydidnotaffectthesafetyprofileofALB.Thecompanionarticlepresentsneurologicoutcomedataandefficacyanalysisinthesesubjects.缓解颅内压增高的外科治疗

-去骨瓣减压术有效降低ICP,更有益于恶性大脑中动脉梗死

DECIMAL、DESTINY、HAMLET(2007年）：93例发病48小时内的恶性大脑中动脉梗死患者研究结果患者术后1年手术组改良Rankin评分（mRS)小于或等于4分的患者比例较对照组显著增加（75%VS24%,ARR51%,95%CI34~69,NNT=2),生存率显著增加（78%VS29%)手术组mRS小于(或等于)3分的患者亦有增加（43%VS21%,ARR23%,95%CI5~41,NNT=4)；荟萃分析的结论提示48小时内开颅减压术可以减少重症脑梗死患者的死亡和残疾。建议1).头位抬高30度、避免头颈部过度扭曲、以及避免引起颅内压增高的其他因素（D级证据，I级推荐）2).对于颅内压增高者可使用甘露醇静脉滴注（C级证据，I级推荐）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（C级证据，Ⅱ级推荐）3).对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议进行外科减压手术(A级证据，I级推荐）4).对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(C级证据，Ⅲ级推荐,)。出血性转化*脑梗死的出血性转化发生率约为8.5%~30%,其中有症状的约为1.5%~5%。•临床试验发现无症状性出血性转化患者预后与没有出血转化患者预后并无差异，目前也没有针对无症状性出血性转化的临床干预证据。出血性转化*脑梗死的出血性转化发生率约为8.5%~30%,其中有症状的约为1.5%~5%。•临床试验发现无症状性出血性转化患者预后与没有出血转化患者预后并无差异，目前也没有针对无症状性出血性转化的临床干预证据。增加出血性转化风险的因素*心源性栓塞型卒中*大面积脑梗死*具占位效应*早期低密度征*年龄大于70岁*应用抗血栓药物（尤其是抗凝药物与溶栓药物等）症状性出血性转化的内科处理：*首先应停用可引起出血的药物•服用华法令引起的出血可给予维生素K10mg静脉注射、输注新鲜血浆15~20mL/kg、rFVIIa15~90ug/kg以及凝血酶因子复合物进行凝血因子置换*应注意应用血浆引起的血容量扩张与心功能不全、凝血因子引起血栓事件的风险•溶栓治疗引起的出血可给予血小板6-8U输注或含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物症状性出血性转化的内科处理：鱼精蛋白治疗肝素引起的出血，剂量依赖于停用肝素的时间:停用肝素的时间 鱼精蛋白的剂量 30-60分钟 0.5~0.75mg/100U肝素60~120分钟 0.375~0.5mg/100U肝素>120分钟0.25~0.375mg/100U肝素症状性出血性转化的外科处理：■梗死后出血转化形成颅内血肿的外科治疗原则同脑出血治疗指南。*手术前必须纠正凝血功能异常与稳定颅内出血建议1).无症状性出血性转化者暂时无特殊治疗建议（D级证据，IV级推荐）2).针对症状性出血性转化，首先应停用抗血栓治疗（C级证据，I级推荐）3).肝素相关的出血性转化应使用硫酸鱼精蛋白中和肝素（D级证据，I级推荐）建议

4).华法林相关的出血性转化应使用维生素K和输注凝血因子复合物（C级证据，I级推荐），也可以考虑使用新鲜血浆、凝血酶原复合物、第IX因子复合物和rFVIIa(C级证据，III级推荐）5).溶栓相关的出血转化可以经验性使用凝血因子和血小板输注（D级证据，IV级推荐）6).针对发生出血性转化的患者，需要进行抗血栓治疗，建议于出血性转化病情稳定后7 ~10天重新抗血栓治疗7).对于再发动脉或静脉血栓风险相对较低或全身情况较差者，建议以抗血小板药物代替口服抗凝剂华法林；对于再发血栓风险较高者，建议重新使用华法林治疗（D级证据,IV级推荐）建议6).针对发生出血性转化的患者，需要进行抗血栓治疗，建议于出血性转化病情稳定后7 ~10天重新抗血栓治疗7).对于再发动脉或静脉血栓风险相对较低或全身情况较差者，建议以抗血小板药物代替口服抗凝剂华法林；对于再发血栓风险较高者，建议重新使用华法林治疗（D级证据,IV级推荐）癫痫•卒中后癫痫发作的早期发生率约为2~33%,晚期发生率为3~67%*卒中后癫痫发作的主要原因•心源性脑栓塞•皮层脑梗死♦脑叶出血癫痫目前的临床硏究状况

♦尚无卒中后是否需预防性使用抗癫痫药的证据♦缺乏有关卒中后癫痫的抗癫痫治疗的证据建议1).卒中后不推荐预防性抗癫痫治疗（D级证据,IV级推荐）2).卒中后孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，建议停用抗癫痫药（D级证据，IV级推荐）3).卒中后2〜3个月再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行药物治疗（D级证据，丨级推荐）4).卒中后癫痫待续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（D级证据，I级推荐）

吞咽困难•脑卒中后约有50%患者存在吞咽功能异常，病后3月则下降为15%左右•吞咽困难的不良影响约有43%~54%的患者发生卒中后吞咽困难，容易出现误吸，其中37%伴发肺炎，4%因肺炎而死亡约48%的卒中后吞咽困难者产生营养不良洼田饮水试验评定表（略）建议1).建议采用饮水试验对卒中患者于进食前进行吞咽功能评估（B级证据，Ⅱ级推荐）2).吞咽困难一周内可能恢复者如无营养障碍风险可暂不予鼻饲，吞咽困难短期内不能恢复者可早期给予经鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据）3).吞咽困难长期不能恢复者可采用经皮胃管进食（PEG)（Ⅲ级推荐，c级证据）深静脉血栓形成和肺栓塞•脑卒中后约25%的急性期死亡是由肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)引起的，肺栓塞的主要来源是深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis,DVT)•以下人群更易发生发生DVT-肢体瘫痪重-高龄患者-心房颤动者

DVT的危险因素包括

-静脉血流淤滞-静脉系统内皮损伤*预防DVT发生的措施-早期活动-抗血栓治疗-使用外部压迫装置药物治疗*抗凝治疗可以降低所有缺血性卒中患者的肺栓塞发生率和深静脉血栓形成率，但增加颅外出血率。•对于卒中后长期卧床的血栓栓塞高风险患者,多项试验证实肝素和低分子肝素预防DVT有效，严重出血的风