南宁-鼻咽癌靶区勾画

效:

鼻咽癌放射治疗回顾�

放射治疗应用于

于NPC治疗(zhìliáo)有

有80多年历史�

我国

国NPC放射治疗始于

于40年代�

放射治疗疗效:

5年生存率••KV级射线常规放疗(fànɡliáo)

15％-25％

（40～50年代）MV级射线常规放疗

47％-55％

（60～70年代）•三维适形放疗(fànɡliáo)67％-75％

（80～90年代）•适形调强放疗>

80％（

21世纪）放疗技术发展：CRT3D-CRTIMRT第二页，共七十页。中国(zhōnɡɡuó)鼻咽癌常规放射治疗的结果

（五年生存率）高黎,等.

中华(Zhōnghuá)放射肿瘤学杂志,2006,15:

249陈春燕，等.

中华放射肿瘤学杂志,

2008,17(6)

:411潘建基，等.中华放射肿瘤学杂志(zázhì),

2008,17(4):247-251高云生,

等.中华放射肿瘤学杂志,

2008、17(5)：

33568.467.452.252.468.165.982.974.888.288.2

9341837中山大学肿瘤医院1999.1~1999.12复旦大学肿瘤医院

2001.1~2003.12总计

76.1

67.6IV期(%)

66.9

49.3III期(%)

76.9

66.5II期(%)

87

75.9I期(%)

95.5

100例数

905

1706

治疗时间

1990.1~1999.51995.1~1998.12

单位医科院肿瘤医院福建省肿瘤医院第三页，共七十页。NPC治疗存在(cúnzài)的问题•

局部失败：残留10%

~

18%，复发20%

~

30%•

远处转移(zhuǎnyí)：20%

~

36%•

远期损伤：�

口干（75%

~

98%）

（严重：40%

~

60%）�

听力损害（54%

~

76%）�

张口(zhāngkǒu)困难（Ⅱ~Ⅲ12.5%）�

颅神经损伤（4

％

～16％）�

脑、脊髓放射损伤（1.7%

~

4%）第四页，共七十页。鼻咽癌适合(shìhé)IMRT？第五页，共七十页。鼻咽癌

癌IMRT临床(línchuánɡ)应用的状况o

1994年IMRT

始于美国(měiɡuó)德克萨斯州休士顿贝勒医学院o

2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤医院率先开展鼻咽癌

癌IMRTo

与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实(zhèngshí)

实IMRT技术给鼻咽癌患者带来了理想的结果o

提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗后生活质量第六页，共七十页。10年的经验(jīngyàn)证实IMRT提高(tígāo)鼻咽癌疗效

效10%-15%�现代影象技术(jìshù)应用�放射治疗技术的改进第七页，共七十页。鼻咽癌IMRT的疗效(liáoxiào)总生存率

（%）

83.3(5y)

89(3y)

96.9(2y)

93.5(3y)

90(3y)

83.8(2y)无远处(yuǎnchǔ)转移生存（%）

85.5(5y)

86.2(3y)

88.3(2y)

74.4(3y)

79(3y)

-

局控率

（%）92.7(5y)94.9(3y)93.8(2y)93.2(3y)

92(3y)

-中位随访(suífǎnɡ)

（月）

-

31

12

15

29

17病例

数

419

380

128

147

63

83发表时间201020102010200820042003单位广州福建广西一附北京香港台湾

赵充.中华放射肿瘤学杂志.

2010,

19(3）：191王仁生.肿瘤防治研究.

2010,37(5):250

Kam

MK.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys,

2004,

60(5):1440.

潘建基.华放射肿瘤学杂志.

2010,19(4）：283易俊林.中华放射肿瘤学杂志.

2008

17(5）：329

Liu

MT.

Jpn

J

Clin

Oncol.

2003,

33(10):501第八页，共七十页。中心作者样本量OS（%）中山大学肿瘤防治中心赖淑珍51275.9（5y华贻军12090.3（4y）中国医学科学院北京肿瘤医院易俊林37687.2（5y）福建省肿瘤医院林少俊41382（5y）第六届全国(quánɡuó)鼻咽癌学术大会IMRT结果无瘤生存(shēngcún)）第九页，共七十页。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计(shèjì)指引专家(zhuānjiā)共识中华放射(fàngshè)肿瘤学杂志：2011第4期发布中国鼻咽癌临床分期工作委员会2011.8

南宁第十页，共七十页。主要(zhǔyào)参与单位ooooooo中国医学科学院北京肿瘤医院中山大学肿瘤防治(fángzhì)中心复旦大学附属肿瘤医院四川省肿瘤医院浙江省肿瘤医院江苏省肿瘤医院福建省肿瘤医院第十一页，共七十页。鼻咽癌

癌IMRT技术临床应用存在(cúnzài)的问题�

靶区定义、处方剂量要求、放疗计划(jìhuà)评估等方面(fāngmiàn)的理解和实施仍存在着差异第十二页，共七十页。制定(zhìdìng)我国鼻咽癌

癌IMRT指引的目的o

尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度(xiàndù)地减少差异(chāyì)o

规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和

和IMRT质量控制的基本原则和要求o

提高我国鼻咽癌

癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗第十三页，共七十页。二、放疗(fànɡliáo)前准备

放疗前准备影像(yǐnɡxiànɡ)检查固定装置定位(dìngwèi)CT第十四页，共七十页。参照鼻咽癌

2008

分期(fēnqī)

MRI

扫描的规范要求

[21]癌2008期MRI放疗前准备—影像检查�

鼻咽癌靶区勾画以

以MRI作为(zuòwéi)基本的影像学参照�[21][21]中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌’92分期修订工作报告(bàogào)[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6第十五页，共七十页。放疗(fànɡliáo)前准备—影像检查PET/CT：o

功能(gōngnéng)与形态相结合的影像学检查手段o

鼻咽癌原发肿瘤(zhǒngliú)侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确o

目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部

部MRI作为靶区勾画的主要参照第十六页，共七十页。放疗(fànɡliáo)前准备—固定装置建议采用头颈(tóujǐng)肩热塑面膜固定第十七页，共七十页。放疗前准备(zhǔnbèi)—定位CT扫+扫

描扫

描方

式：平扫+增强(zēngqiáng)范

围：头顶至胸骨切迹下

下2cm层

厚、层

距：包含治疗(zhìliáo)靶区的区域≤3mm

靶区外可≤5

mm第十八页，共七十页。放疗(fànɡliáo)前准备—图像处理要求

勾画靶区尽可能采用

用MRI和CT的融合图像（如

如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像勾画

），如无影像融合软件的单位在治疗计划系统(xìtǒng)内勾画靶区时须参照头颈部

部MRI。第十九页，共七十页。靶区名称定义GTVnx影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围GTVrpn咽后转移淋巴结GTVnd颈部转移淋巴结CTV1*包括括(GTVnx+(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整个鼻咽腔粘膜及粘膜下下5mm5mmCTV2涵盖盖CTV1,CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部**分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡CTVnd包括括GTVnd+GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结分区PTV上述对应各靶区外放放2-5mm2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）三、靶区命名(mìngmíng)：第二十页，共七十页。说明：

*

外放的具体范围根据临床(línchuánɡ)和解剖结构的特殊

性可做适当的调整**CTV2：涵盖(hánɡài)

盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定(quèdìng)相应的

的CTV2第二十一页，共七十页。具体解剖界限与范围可参照(cānzhào)如下：前界：鼻腔(bíqiāng)后部及上颌窦后壁前

前5mm；后界：前1/3椎体和斜坡；上界：部分(bùfen)后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵圆孔）；下界：第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔；侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘。第二十二页，共七十页。靶区设置(shèzhì)—咽后淋巴结

由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部(júbù)预防照射的靶区（CTV）界定按原发灶

灶CTV1、

CTV2处理。第二十三页，共七十页。鼻咽癌颈淋巴结的选择性照射(zhàoshè)�

淋巴结转移遵循自上而下(zìshànɡérxià)、循序渐进的规律，咽后间隙(jiànxì)及颈部II区为好发部位�

建议N0患者仅作上颈照射，而不不再照射下颈部，不不增加局部和区域的失败和远处转移，甲状腺等颈部组织得到很好保护Sun

Y.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys.

2006Wang

XS.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys.

2008Gao

Y.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys.

2008第二十四页，共七十页。淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可疑转移的淋巴结双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区未达诊断标准的高危的淋巴结同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区靶区设置(shèzhì)—颈淋巴结CTV第二十五页，共七十页。淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd单颈淋巴结转移同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区双颈淋巴结转移双侧Ⅱ～Ⅴ区靶区设置(shèzhì)—颈淋巴结CTV第二十六页，共七十页。靶区设置(shèzhì)—颈淋巴结CTVⅠb区包括(bāokuò)在

在CTVnd内的指征：1）Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性(yángxìng)淋巴结切除术后2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）淋巴结转移4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等第二十七页，共七十页。靶区设置(shèzhì)—注意事项••••除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与

与CTV相应颈部处的

的PTV不应超出皮肤，一般距皮肤下

下2-3mm。行计划性新辅助化疗后

后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画

画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画。GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时(tóngshí)还应包括化疗前影像显示的外侵区域。CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区。第二十八页，共七十页。四、处方剂量(jìliàng)—定义95%的PTV所接受(jiēshòu)的最低吸收剂量第二十九页，共七十页。PTV单次剂量（Gy）总处方剂量(Gy)PGTVnx2.10-2.25≥66（66-76）PGTVrpnPGTVnd2.00-2.25≥66（66-70）PCTV11.80-2.0560-62PCTV21.70-1.8050-56PCTVnd处方剂量(jìliàng)推荐第三十页，共七十页。有条件的单位可执行(zhíxíng)分段多次计划(jìhuà)，并参照一次性计划相应给量。第三十一页，共七十页。量-处方(chǔfāng)剂量-计划评估要求●

●

●PTV接受≥110%处方(chǔfāng)剂量的体积

<20%；

PTV接受≥115%处方剂量的体积

<5%；

PTV接受

受<93%的处方剂量的体积

<1%；第三十二页，共七十页。OAR名称OAR剂量限定（GY）PRV扩边PRV剂量限定脑干Brainstem最高剂量54≥1mm超过过60Gy60Gy≤1%脊髓SpinalCord45≥5mm超过过50Gy50Gy≤1%视神经OpticNerves50≥1mm最高剂量量55Gy55Gy视交叉OpticChiasm50≥1mm最高剂量量55Gy55Gy五、参照(cānzhào)

照QUANTEC、RTOG

0615、RTOG

0225危及

器官（

（OAR)的限定剂量推荐与计划评估要求Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,

76（3）,Supplement,

pp.

S36-S41.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76（3）:Supplement,

pp.

S28–S35.第三十三页，共七十页。说明(shuōmíng)：•••

脑干照射>64Gy时，发生严重的放射性损伤的风险显著增

高

分割剂量为2Gy时，脊髓照射的总剂量为50Gy，60Gy，～

69Gy时，脊髓病的发生率分别为0.2%，6%和50%

视神经、视交叉照射55-60Gy时，放疗诱导的视神经病变(bìngbiàn)

（RION）发生的风险为3-7%；超过66Gy时，放疗诱导的视

神经病变发生的风险为7-20%Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,

76（3）:Supplement,

pp.

S36-S41.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76（3）:Supplement,

pp.

S42–S49.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76（3）:Supplement,

pp.

S28–S35.第三十四页，共七十页。OAR名称剂量限定（（GYGY）颞叶Temporallobe最高剂量≤60或超过过6565的体积≤1%眼球Eyeballs≤50晶体Lens★≤25下颌骨Mandible≤7070,,若不能实现，则超过过75Gy75Gy的体积≤1cc颞颌关节Temporomandi-bulerJoint（TMJ）臂丛神经BrachialPlexus≤66OAR剂量限定推荐与计划(jìhuà)评估要求第三十五页，共七十页。OAR名称剂量限定（（GYGY）垂体Pituitary平均剂量≤50腮腺Parotids<20<20GyGyGy((至少单侧）或双侧腮腺腺<25Gy,<25Gy,靶区复杂时，如靶区占据部分腮腺，腮腺的剂量尽可能低口腔OralCavity≤40*声门喉GlotticLarynx≤45*环后区咽PostcricoidPharynx※食管EsophagusOAR剂量限定推荐(tuījiàn)与计划评估要求Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,76(3)，Supplement,

pp.

S58-S63.第三十六页，共七十页。说明(shuōmíng)：★

RTOG

0615晶体的剂量(jìliàng)限制为最高剂量(jìliàng)≤25Gy，RTOG

0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量≤9Gy。*当口咽受侵，未能达到该限制剂量要求时，建议参照

QUANTEC规定尽量减少≥60Gy的照射体积(tǐjī)，可能的话尽量减

少照射≥50Gy的体积

。※此处仍沿用

用RTOG

0615规定

定,QUANTEC

Ⅲ期研究建议食管的

平均剂量

量<34Gy

。Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76(3):Supplement,

pp.

S64–S69.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,2010，76(3):Supplement,pp.

S86–S93.第三十七页，共七十页。OAR名称剂量限定（（GYGY）下颌下腺SubmandibularGlands平均剂量＜35舌下腺SublingualGlands尽可能减少受照剂量单侧耳蜗Cochlea平均剂量≤45Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,76（3）：Supplement,

pp.

S58-S63.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,76（3）:

Supplement,

pp.S50–S57.OAR剂量(jìliàng)限定推荐与计划评估要求第三十八页，共七十页。鼻咽癌患者IMRT的靶区勾画(gōuhuà)及计划设计（案例(ànlì)）福建省肿瘤医院第三十九页，共七十页。诊断(zhěnduàn)及治疗方案••鼻咽非角化未分化癌，双颈

淋巴结转移(zhuǎnyí)

移T2N2M0

Ⅲ期新辅助化疗

+

IMRT第四十页，共七十页。固定(gùdìng)及

及CT扫描•

头颈(tóujǐng)肩热塑面膜固定扫+•

CT扫描：扫描方式：平扫+增强

扫描范围：头顶(tóudǐng)至胸骨切迹下

下2cm

层厚、层距：3mm第四十一页，共七十页。CT和MRI融合(rónghé)图像•因CT与MRI扫描(sǎomiáo)体位不一致，按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区依据

据CT扫描图像勾画第四十二页，共七十页。原发灶

灶GTVnx勾画(gōuhuà)•在MRI图像上行

行GTVnx勾画，注意每一层与CT的骨性匹配是否(shìfǒu)一致，有差异时应将靶区做推移调整第四十三页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)�CTV1、CTV2、GTVnd、CTVnd直接(zhíjiē)在CT图像上完成(wánchéng)勾画第四十四页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第四十五页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第四十六页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第四十七页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第四十八页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第四十九页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第五十页，共七十页。靶区勾画(gōuhuà)第五十一页，共七十页。处方(chǔfāng)剂量•••••••••PGTVnx:PGTVnd-L:PGTVnd-R:PCTV1:PCTV2:PCTVnd-L:PCTVnd-R:PN-L:PN-R:

220cGy/f,

6820cGy/31f215cGy/f,

6665cGy/31f200cGy/f,

6200cGy/31f

180cGy/f,

5580cGy/31f

170cGy/f,

5270cGy/31f第五十二页，共七十页。计划(jìhuà)评估•

靶区及危及器官的

的DVH•

每一层面等剂量