护理核心制度(2015年岗前培训)

护理核心制度

（岗前培训）护理部2015.06.04分级护理制度查对制度安全输血质量过程管理制度

值班、交接班制度危重病人抢救制度医嘱执行制度临床护理工作制度

护理文件书写制度患者陪检管理制度患者身份识别制度“腕带”识别标示制度

防范患者跌倒/坠床管理制度危重患者安全转运交接制度

压疮风险评估与报告制度护理不良事件报告及管理制度分级护理患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，并根据患者的病情变化，动态调整。护士应遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据病人的护理级别和医生制定的诊疗计划，按照护理程序为患者提供护理服务。护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别，并作出标记。

分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。3.依据患者等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级护士实施的护理工作包括：

1.应根据患者护理分级安排具备相应能力的责任护士。2.密切观察病人的生命体征和病情变化。3.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应。4.根据病人病情和生活自理能力的级别提供全部或部分照顾和帮助。5.提供护理相关的健康指导和心理支持。自理能力分级分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。附录A（规范性附录）Barthel指数评定量表序号 项目 完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1 进食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修饰 5 0 - -4 更衣 10 5 0 -5 控制大便10 5 0 -6 控制小便10 5 0 -7 如厕 10 5 0-8 床上转移15 10 5 09 平地行走15 10 5 010 上下楼梯10 5 0 -Barthel指数总分：根据患者实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准 需要照护的程度重度依赖 总分≤40分 全部需要他人照护中度依赖 总分41—60分 大部分需他人照护轻度依赖 总分61—99分 少部分需他人照护无需依赖 总分100分 无需他人照护护理级别的依据、护理内容特级护理【分级依据】符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。【护理内容】1．严密观察患者病情变化，监测生命体征；2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3．根据医嘱，准确测量出入量；4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5．保持患者的舒适和功能体位；6．实施床旁交接班；7.提供全部生活照护。

一级护理

【分级依据】符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者【护理内容】1．30-60分钟巡视患者一次，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5．提供护理相关的健康指导。6.提供全部生活照护。二级护理

【依据】符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。【护理内容】1．每2小时至少巡视患者一次，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5．提供护理相关的健康指导。6.提供部分生活照护三级护理

【依据】病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理【护理内容】1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．提供护理相关的健康指导。5、鼓励患者自行照护日常生活，必要时给予适当照护。质量要求保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适。保持病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。保证各种管道在位、通畅。掌握病人病情（九知道）。二、查对制度(一)医嘱查对制度：(二)服药、注射、输液查对制度：（三）输血查对制度：（四）饮食查对制度：（五）手术病人查对制度（六）供应室查对制度

(一)医嘱查对制度：1．电子医嘱：护士接收医嘱打印执行单，须经两人核对后并签名方可执行。如需转抄医嘱，也须经两人核对并签名方可执行。医嘱应班班查对。包括医嘱单、执行单（饮食、护理级别、过敏、隔离、白板信息），并签名。如需整理医嘱单，必须经第二人核对。2．按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。3．有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4．抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行。保留用过的空药瓶，经二人核对后再丢弃。5．护士长与办公室护士每周总查对医嘱一次（医嘱与各种执行单），记录在《护士长工作手册》上。(二)服药、注射、输液查对制度：1．服药、注射、输液时严格执行三查八对一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后反应。2．清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3．摆药后必须经第二人核对后方可执行。4．易致过敏的药物，使用前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药后需保留安瓿并记录。5．用多种药物时注意药物的配伍禁忌。现配现用，加入的药品安瓿在给药前应保留6．发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。（三）输血查对制度：【抽血交叉配血查对】根据医嘱、输血申请单，经两人核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核对后方可抽血配型。以“核对者/执行者”形式在输血申请单反面签名。准备采血管，核对病人姓名、住院号、病室/门急诊、床号、血型，贴好条形码。到病人床边抽血时，再次核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。【取血查对】到血库取血时，医护人员与血库共同核对病人姓名、性别、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血实验结果、血制品的外观后双签名，取回血制品。【输血查对】输血前，两名医护人员①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号。②查对交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应。③查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期。④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致。⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，在配血报告单上双方签字。输血时，两名医务人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、住院号、血型(包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自述姓名及血型(包括Rh因子）。核对无误后，开始输注，并在临时医嘱单上签名。输血完毕保留血袋24h，以备必要时送检。输血完毕，将交叉配血报告单保留在病历中四）饮食查对制度：1.每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡、饮食种类是否相符2．发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3．开饭时在病人床边再次核对饮食种类。4．对禁食患者，应在床头卡中设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的时限。5．因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。三、安全输血质量过程管理制度一、血标本采集管理制度1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好条形码的试管，当面核对患者姓名、性别、住院号、门急诊/科室、床号、血型和诊断，采集血样。2.有医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单交送输血科（血库），双方进行逐项核对。3.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。二、输血过程管理制度1．输血前有两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血，并在配血报告单上双签名。2．输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号、门急诊/科室、床号、血型（包括Rh因子）等，确认与配血报告相符。再次核对无误后，开始输注，并在临时医嘱单上签名。3．取回的血应尽快输用，不得自行贮备。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4．输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器至完全没有血制品，再接下一袋血继续输注。5．输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并密切观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。6．全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输入，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。若输血延迟，必须将血液归还血库保存。7．血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完。8．新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速速度输注。一般200ml血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完。9．输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库）至少保存一天。10．认真做好护理记录记录输血开始和结束的时间、有无反应，输血15分再次观察、记录，以后30分钟观察、记录一次，直至结束。四、值班、交接班制度护士必须实行24小时连续的轮班制，值班人员应遵守岗位职责、坚守岗位，严格遵照医嘱和护士长安排，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。做到护理工作“十个不交、不接”。1.交班前，护士长、责任护士应阅读交班报告、检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。2.交班者必须在交班前完成本班的各项护理工作，各类物品、药品处于应急备用状态，病室内、办公室保持清洁整齐，并为下一班做好必需品的准备，以减少接班者的忙乱。3.病房应建立护士交班本，交班者必须将病人总数、出入院、转院、专科、死亡、手术、生产、病危、病重人数，以及危重、新入院、手术前、手术日、分娩、抢救、特殊检查病人的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，特殊交代事项，送留各种检验标本数目，写入书面交班报告和护理记录内；常用剧毒药品、急救药品和其他医疗器械与用品班班清点，记录物品登记本。如出现不符，应向接班人交代清楚后才能下班。接班时发现问题，由交班者负责，接班后发现的问题，由接班者负责。接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。4.每班必须按时交班。晨间交接班时，由夜班护士交代前一日病房内病人情况，并重点交代晚夜间危重病人情况和新病人病情诊断以及与护理有关的事项。5.早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班本和护理记录，了解病人动态，然后有全体护士陪同日夜班护士巡视病人进行床前交班，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情。如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管道、特殊治疗及各专科护理执行情况护士床边交接班规范护士长全程参加交接班，控制交接班内容和状态。可以按组分别交接班。交接班时办公室必须留一名护士，处理电话、信号灯等临时事务

护理工作“十个不交、不接”：

1.衣帽穿戴不整齐不交不接。2.工作不完成不交不接。3.为下班工作准备不好不交不接。4.医疗器械、药品不齐全不交不接。5.输血输液不通畅不交不接。6.重危病人床铺不整齐不交不接。7.各种引流管不通畅不交不接。8.氧气等急救药品、器材不齐全不交不接。9.医嘱不查对不交不