拜唐苹病例分享2018

2023/8/21患者：男性，77岁，糖尿病病程10余年。

患者10年前因出现口干、多饮、多尿等症状，当地医院查血糖(xuètáng)高,口服降糖药治疗。2年前因血糖(xuètáng)控制不佳曾在本院住院治疗，当时体重74Kg，BMI:26.22kg/cm2。出院后使用“诺和锐30，二甲双胍口服”降糖，平时空腹血糖在9-10mmol/L,未监测餐后血糖。曾行冠脉支架植入术，有低血糖经历。病例(bìnglì)资料第二页，共二十九页。病例(bìnglì)资料本次入院前情况

患者近一月感口干明显，乏力，胸闷，时有视物模糊。入院前一天门诊查空腹血糖13.5mmol/l。入院前治疗方案：诺和锐30早24u晚24u

二甲双胍0.5一日两次既往(jìwǎnɡ)史：有冠心病6年，高血压病病史5年。家族史有糖尿病病史。第三页，共二十九页。Bp153/88mmHg，腰围106cm，体重79.5kg，身高168cm,BMI:28.17kg/cm2心肺无异常腹部膨隆，脂肪堆积颈动脉区未闻及血管杂音足背动脉搏动(bódòng)减弱病例(bìnglì)资料体格检查第四页，共二十九页。病例(bìnglì)资料辅助检查

FBG11.5mmol/L、2hPG

14.3mmol/L、HbA1c9.5%生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常，血脂：TC6.73mmol/L、TG3.62mmol/L、HDL0.79mmol/L、LDL3.12mmol/L尿常规：葡萄糖++,酮体（-），蛋白质（-）

尿微量白蛋白：33mg/l

空腹(kōngfù)C肽：1.8ng/l、餐后2小时C肽：2.6ng/l第五页，共二十九页。B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，膀胱无残尿ECG:窦性心律。T波低平或倒置。全胸片：未见明显异常；眼底照相：散在出血点；颈部及双下肢血管(xuèguǎn)多普勒超声：局部见斑块，血管狭窄。心脏彩超：未见明显异常。病例(bìnglì)资料辅助(fǔzhù)检查第六页，共二十九页。诊断2型糖尿病

高脂血症高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)

冠心病

第七页，共二十九页。病史(bìnɡshǐ)特点该老年患者，近2年使用胰岛素，体重出现增加，体型肥胖，伴有高脂血症、高血压病，患者依从性尚可，饮食能较好控制，运动量偏少，各项指标控制不理想。治疗要求用药有效、简单、方便(fāngbiàn)、安全、副作用少

第八页，共二十九页。治疗(zhìliáo)方案方案：1.糖尿病教育、饮食控制、加强(jiāqiáng)运动2.二甲双胍+

诺和锐30

第九页，共二十九页。入院降糖治疗方案为：

二甲(èrjiǎ)双胍0.5Tid

诺和锐30R早28u、晚26u皮下注射辅助降压降脂抗血小板聚集等存在问题：1、空腹血糖11.5mmol/l，餐后血糖14.3mmol/l2、胰岛素加量后体重增加

入院(rùyuàn)后治疗第十页，共二十九页。副作用体重增加低血糖症胃肠道副作用胰岛素!!二甲双胍!磺脲类药物!!格列奈类药物!!α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物!GLP-1受体激动剂!1、PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-452.NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.3.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.第十一页，共二十九页。102型糖尿病高血糖治疗(zhìliáo)路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南.2013一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗第十二页，共二十九页。2013CDS指南(zhǐnán)：2型糖尿病高血糖治疗路径如血糖(xuètáng)控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗第十三页，共二十九页。糖尿病的“双激素异常(yìcháng)假说”20世纪70年代，Unger等提出胰岛素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受损的糖尿病双激素异常(yìcháng)假说:每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症胰岛素缺乏的情况下，如缺乏胰高血糖素，则不会出现内源性高血糖；而当内源性或外源性胰高血糖素存在时，不管此时的胰岛素水平如何，都会迅速出现高血糖近年来，越来越多的研究关注“α细胞、胰高血糖素和糖尿病”第十四页，共二十九页。2型糖尿病患者胰岛双调节(tiáojié)功能失调b细胞(xìbāo)功能失调α细胞功能(gōngnéng)失调b细胞数量减少α细胞肥大α/β细胞比例增加胰岛素缺乏高胰高糖素血症+↑葡萄糖↑肝葡萄糖输出↓葡萄糖摄取+–UngerRH.Metabolism.1974;23:581-593.第十五页，共二十九页。阿卡波糖®联合二甲双胍治疗52周，低血糖事件发生率显著(xiǎnzhù)低于磺脲类药物联合二甲双胍阿卡波糖®与其他药物联用，低血糖发生率与安慰剂相当阿卡波糖®低血糖事件(shìjiàn)显著低于磺脲类p<0.000136.3％格列吡嗪+二甲双胍

(n=430)3.0％阿卡波糖+二甲双胍

(n=428)02050出现第一次事件的患者比例30---40-10--1.Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.2.产品(chǎnpǐn)说明书阿卡波糖低血糖风险少阿卡波糖®安慰剂联合TZD2.7%3.8%阿卡波糖®与TZD联合低血糖发生率与安慰剂相似第十六页，共二十九页。15拜唐苹®联合(liánhé)二甲双胍治疗52周，患者体重不增加，优于磺脲*p<0.00011.1Kg格列吡嗪+二甲(èrjiǎ)双胍

(n=426)-1.1Kg*拜唐苹+二甲(èrjiǎ)双胍

(n=424)-1.501.5体重的平均变化0.5---1.0--0.5--1.0-Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.拜唐苹不增加体重第十七页，共二十九页。SAVOR-TIMI53研究(yánjiū)

前瞻性阿卡波糖心血管事件研究(yánjiū)长期(chángqī)、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、IV期临床试验评估阿卡波糖治疗伴心脑血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性

*SAVOR研究主要(zhǔyào)终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SAVOR-TIMI53研究优势机构权威PI:ItamarRaz

HadassahMedicalOrganisationDeepakBhatt

TIMI人群广泛全球788个研究中心参加共纳入16492例2型糖尿病患者设计严谨纳入和排除标准研究终点第十八页，共二十九页。在糖尿病患者(huànzhě)中评估阿卡波糖

心血管终点研究（）设计重要的次要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不稳定型心绞痛及冠脉血运重建而导致的住院阿卡波糖300mg/日安慰剂每6个月随访访视

最后访视明确诊断为2型糖尿病N=16492主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中

MRF-多重心脑血管危险因素*:3533人

CVD-确诊的心脑血管疾病*

:12959人随访中位数2.1年随机化比例：1:1，双盲根据eGFR给药所有其他降糖处方由治疗医生决定*SAVOR研究主要终点(zhōngdiǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡第十九页，共二十九页。

SAVOR研究终点(zhōngdiǎn)：阿卡波糖具有

良好的心血管安全性79838071776178367267731348554920851847安慰剂阿卡波糖82128280*2年后的K-M事件发生率.HR:危险比;K-M:Kaplan-Meier;Pbo:安慰剂;Saxa:沙格列汀天达到终点的患者(%)141210864200180360540720900HR1.00;95%CI,0.89–1.12P<0.001(非劣效性终点)P=0.99(优效性终点)阿卡波糖:7.3%*率/100人-年–3.7安慰剂:7.2%*率/100人-年–3.7SAVOR研究主要终点：非致死(zhìsǐ)性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡与安慰剂比较，阿卡波糖在2年时不增加主要复合终点风险(7.3%vs7.2%;P<0.001非劣性检验;P=0.99优效性检验).阿卡波糖和安慰剂组中预设(yùshè)的亚组间主要终点无差异.第二十页，共二十九页。阿卡波糖具有良好的心血管安全性

是2型糖尿病合并(hébìng)心脑血管高危风险患者的优选阿卡波糖兼顾强效降糖、低血糖风险(fēngxiǎn)低，心血管安全性好三大优势，满足了2型糖尿病药物选择的三个重要的因素，

更是2型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选1.GökeB,etal.IntJClinPract.2010,64(12):1619-31.2。*SAVOR研究主要终点：非致死(zhìsǐ)性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡第二十一页，共二十九页。2014年新数据为阿卡波糖成为2型糖尿病合并(hébìng)心脑血管高危患者的优选提供了更多证据1.LeibowitzG,etal.2014ADAposter2.CahnA,etal.2014ADA252-OR3.MosenzonO,etal.2014ADA544-P4.DavidsonJ,etal.2014ADA1029-P5.BhattDL,etal.2014ADA1507-P6.WangMM,etal.2014ADA2416-P7.ZhangY,etal.JDiabetes.2014May30.SAVOR研究最新结果显示阿卡波糖：有效保存β细胞功能，可能延缓疾病进展(jìnzhǎn)

与非磺脲药物联用低血糖风险低

不影响肾脏结局

不增加骨折风险

≥75岁老年人同样有效，心血管安全佳与其他降糖药物比较研究显示：阿卡波糖

vs沙格列汀头对头研究：降糖疗效和β细胞功能更优vs西格列汀，格列美脲：促进II相胰岛素分泌作用更优第二十二页，共二十九页。2014年MARCH研究表明阿卡波糖能促进(cùjìn)GLP-1的分泌2014年杨文英教授牵头的MARCH研究发现，阿卡波糖在有效控糖的同时，通过延缓或抑制碳水化合物的吸收(xīshōu)，能促进小肠下段L细胞分泌GLP-1，显著增加血浆GLP-1的浓度，且将峰浓度延迟至餐后2h以上。GLP-1则增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。第二十三页，共二十九页。调整(tiáozhěng)治疗治疗(zhìliáo)方案调整为：拜唐苹100mgtid二甲双胍0.5Bid

诺和锐30R早晚皮下注射，逐渐减量

出院时方案拜唐苹100mg

tid二甲双胍0.5Bid

诺和锐30R早18u、晚16u

出院检测指标：FBG:6.9mmol/lPBG:9.2mmol/l第二十四页，共二十九页。血糖(xuètáng)情况空腹血糖餐后血糖入院时11.5mmol/L14.3mmol/L调整前9.8mmol/L11.6mmol/L出