第十章-降糖药和利尿药#

第十章降血糖药物(yàowù)及利尿药

HypoglycemicDrugsandDiuretics2023/8/211第二页，共一百零一页。健康歌白水：冷热开水，多多益善米面：巧妙搭配，一碗不多蔬菜：绿红赤白，多吃不限水果：糖度高低，区别对待鱼肉：鱼比禽好，禽比肉好鸡蛋：一天(yītiān)一个，刚好足够奶豆：每天一次，不能不吃2023/8/212第三页，共一百零一页。健康歌油脂：一餐一勺，按量为宜食盐：清淡饮食，咸腌不吃杂类：薯类菇类，少量常吃坚果：花生瓜子，偶尔少吃糖果：甜食(tiánshí)糖食，点到为止油炸：油炸油煎，一点不沾烟酒：戒烟戒酒，寿命长久2023/8/213第四页，共一百零一页。第一节降血糖药物(yàowù)hypoglycemicdrugs2023/8/214第五页，共一百零一页。糖尿病糖尿病(DiabetesMellitus,DM)：由于不同病因(遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等)引起胰岛素(Insulin)分泌不足或作用减低，导致碳水化合物、脂肪(zhīfáng)及蛋白质代谢异常，特点是慢性高血糖，主要表现为多尿、多饮、多食、消瘦，“三多一少”，并伴有血脂、心血管、神经、皮肤及眼睛等多系统的慢性病变的一组综合征。第六页，共一百零一页。糖尿病随着得病时间(shíjiān)的延长，血糖得不到很好地控制，可导致失明、下肢坏疽、尿毒症、脑中风或心肌梗死，危及生命。第七页，共一百零一页。糖尿病分类(fēnlèi)I型糖尿病（原发性糖尿病）

–胰岛素依赖型糖尿病(胰岛素分泌缺乏)II型糖尿病

–非胰岛素依赖型糖尿病(机体(jītǐ)对胰岛素不够敏感)(non-insulin-dependentdiabetesmellitus,

NIDDM)约90%以上(yǐshàng)的糖尿病人属非胰岛素依赖型糖尿病。第八页，共一百零一页。2023/8/218I型糖尿病（原发性糖尿病）

–其病因主要(zhǔyào)是由于胰岛β细胞受损，引起胰岛素分泌水平低下，进而引起高血糖、β-酮酸中毒及代谢紊乱等严重症状。其治疗(zhìliáo)只能依赖于外源性胰岛素。第九页，共一百零一页。2023/8/219

II型糖尿病在肥胖病人中发病率较高。患者血浆中胰岛素的水平正常值或稍高，其病因主要是由于胰岛素抵抗，即有关细胞对胰岛素的敏感性下降，从而导致(dǎozhì)血糖水平升高。而葡萄糖激酶基因的改变、肥胖及饮食不当也是引起II型糖尿病的主要原因之一。可用口服降糖药加以治疗，以促使β细胞分泌更多的胰岛素或改善靶细胞对胰岛素的敏感性。第十页，共一百零一页。2023/8/2110需要指出的是，目前对糖尿病的根治尚无很理想的方法，国际糖尿病联盟（IDF）提出了关于糖尿病的五项基本治疗措施。即糖尿病的教育和心理治疗(zhìliáo)、饮食治疗(zhìliáo)、运动治疗(zhìliáo)、药物治疗(zhìliáo)、自我血糖监测。第十一页，共一百零一页。

一、胰岛素及其类似物三、胰岛素增敏剂二、胰岛素分泌促进剂四、α-葡萄糖苷酶抑制剂五、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂2023/8/2111第十二页，共一百零一页。糖尿病

胰岛素依赖型（Ⅰ型）—

胰岛素及其类似物

非胰岛素依赖型（Ⅱ型）胰岛素分泌(fēnmì)促进剂胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂2023/8/2112第十三页，共一百零一页。

药理作用临床(línchuánɡ)用途理化性质白色或类白色的结晶粉末，直径通常在10μm以下与氯化锌共存时，形成胰岛素锌结晶,有典型的蛋白质性质加速葡萄糖的酵解和氧化，促进糖原(tánɡyuán)的合成和贮存，抑制糖异生和糖原(tánɡyuán)分解而降低血糖。促进脂肪合成并抑制其分解。用于胰岛细胞受损的Ⅰ型糖尿病患者皮下注射胰岛素制剂(zhìjì)根据其作用时间的长短，可分为短、中、长效三类。2023/8/2113一、胰岛素及其类似物第十四页，共一百零一页。1.胰岛素是胰脏β-细胞分泌的一种(yīzhǒnɡ)肽类激素，是治疗Ⅰ型糖尿病的有效药物。

人胰岛素的化学结构由51个氨基酸组成。分成(fēnchénɡ)两个肽链：

A链含21个氨基酸

B链含30个氨基酸。2023/8/2114第十五页，共一百零一页。不同种类动物的胰岛素分子中氨基酸的种类稍有差别，目前仅有的可以(kěyǐ)用于糖尿病治疗的动物源性胰岛素是猪胰岛素和牛胰岛素，而猪胰岛素更接近于人的胰岛素，临床上用得较多。2023/8/2115值得注意是，这种胰岛素中杂质对某些患者会产生免疫反应及一系列副作用，如自发性低血糖、耐药性、加重(jiāzhòng)微血管病变、加速胰岛功能衰竭和引起过敏反应。第十六页，共一百零一页。目前获得(huòdé)胰岛素的方法主要是：

（1）通过酶化学和半合成法，将猪胰岛素改变为人胰岛素；

（2）用基因工程方法制备人胰岛素。2023/8/2116第十七页，共一百零一页。2．胰岛素类似物现开发的多数(duōshù)胰岛素类似物均是在B链C末端28位氨基酸上置换或增加氨基酸残基，所得到的类似物比天然胰岛素更为速效或长效。2023/8/2117第十八页，共一百零一页。主要(zhǔyào)的胰岛素类似物包括：赖脯胰岛素（insulinlispro）：是将人胰岛素B28位上的脯氨酸与B29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。门冬胰岛素（insulinaspart）：将胰岛素B28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，其生物活性没有改变，但自我聚合能力低于人胰岛素。2023/8/2118第十九页，共一百零一页。甘精胰岛素（insulinglargine）：将人胰岛素的A21位天冬酰氨换成甘氨酸和在B30位苏氨酸后加两个精氨酸。地特胰岛素（insulindetemir）：是将胰岛素B29位赖氨酸的N上14-碳肉豆蔻酰化，该脂肪酸侧链与血浆(xuèjiāng)清蛋白结合从而产生长效作用。2023/8/2119第二十页，共一百零一页。

二、胰岛素分泌(fēnmì)促进剂（掌握）

(PromotertoInsulinSecretion)2023/8/2120（1）胰岛素分泌促进剂类药物结构特点、理化性质和构效关系(guānxì)，推测药物的化学稳定性、体内代谢特点，可能产生的毒副作用及使用特点

（2）代表药物：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈

第二十一页，共一百零一页。

胰岛素分泌(fēnmì)促进剂可促进胰岛分泌(fēnmì)胰岛素。

胰岛素分泌促进剂

磺酰脲类降糖药

非磺酰脲类降糖药：瑞格列奈

第一代：甲苯(jiǎběn)磺丁脲氯磺丙脲第二代：格列本脲格列吡嗪第三代：格列美脲

2023/8/2121第二十二页，共一百零一页。1．磺酰脲类（1）发展史：1955年发现具有抗菌活性的氨苯磺丁脲具有更强的降血糖作用(zuòyòng)，是第一个应用于临床的磺酰脲类降血糖药，但由于副作用(zuòyòng)多，尤其对骨髓的毒性大，后被停用。2023/8/2122第二十三页，共一百零一页。70年代研制(yánzhì)出第二代磺酰脲类口服降糖药，如格列本脲（glibenclamide）、格列齐特（gliclazide）、格列吡嗪（glipizide）等，降糖作用较第一代更强、副作用更小，口服吸收更快。第一代磺酰脲类药物有甲苯(jiǎběn)磺丁脲（tolbutamide）、氯磺丙脲（chlorpropamide）、乙酸己脲（acetohexamide）等。80年代出现了第三代口服(kǒufú)降糖药，如格列美脲（glimepiride）等，特别适用于对其他磺酰脲类药物失效的糖尿病患者，用量更小，更安全。2023/8/2123第二十四页，共一百零一页。（2）构效关系(guānxì)脲上的氮原子周围的空间应该合理，脲基上的取代(qǔdài)基应具有一定的体积和亲脂性。取代(qǔdài)基的碳原子数在3~6时，则具有显著的降血糖活性；但当碳原子数超过12时，活性消失。2023/8/2124第二十五页，共一百零一页。磺酰基芳环上取代基通常为简单的取代基并且处于对位(duìwèi)。如甲基、氨基、乙酰基、卤素和三氯甲基等都具有活性，而不同的取代基能影响药物的作用时间。2023/8/2125第二十六页，共一百零一页。该类药物会和其他弱酸性药物一起竞争蛋白受体结合位点，如果(rúguǒ)同服，可能会使游离药物浓度水平上升。在临床联合用药时，应注意这种药物间的相互作用。2023/8/2126第二十七页，共一百零一页。（3）作用(zuòyòng)机制该类药物均能选择性地作用于胰腺β细胞，促进insulin的分泌(fēnmì)。不同磺酰脲类化合物介导的insulin分泌模式都是相似的，但与葡萄糖介导的insulin分泌并不相同。磺酰脲类化合物对肝脏糖异生有抑制作用，也能增强外源性胰岛素的降血糖的作用。2023/8/2127第二十八页，共一百零一页。甲苯(jiǎběn)磺丁脲

tolbutamide化学名:1-丁基-3-（对甲苯(jiǎběn)基磺酰基）脲素（1-butyl-3-（p-tolylsulfonyl）urea）tolbutamide2023/8/2128第二十九页，共一百零一页。理化(lǐhuà)性质2023/8/2129酸性

磺酰脲有酸性，可溶于氢氧化钠(qīnɡyǎnɡhuànà)溶液。

可用酸碱滴定法进行含量测定第三十页，共一百零一页。2023/8/2130脲在酸性液中受热易水解–析出对甲苯(jiǎběn)磺酰胺沉淀硫酸正丁胺用氢氧化钠溶液加热

–产生正丁胺的臭味第三十一页，共一百零一页。2023/8/2131作用(zuòyòng)机制刺激(cìjī)胰岛素分泌，减少肝脏对胰岛素的清除长期使用能改善外周组织胰岛素敏感性

–增加胰岛素受体数量

–增加胰岛素与其受体的结合减少肝糖产生

–增加肌肉细胞内葡萄糖的转运

–增加糖原合成酶的活性第三十二页，共一百零一页。2023/8/2132作用(zuòyòng)特点降糖作用较弱安全有效

–罕有急性毒性作用用于治疗轻中度II型糖尿病

–尤其(yóuqí)是老年糖尿病人注射剂用于诊断胰岛素瘤第三十三页，共一百零一页。2023/8/2133吸收口服后迅速由胃肠道吸收(xīshōu)

–30分钟即可在血内检出

–2~3小时达血浆浓度峰值短效磺酰脲类降糖药

–持效6~12小时

–半衰期约6小时第三十四页，共一百零一页。2023/8/2134体内(tǐnèi)代谢与血浆蛋白结合(jiéhé)在肝脏氧化而失活主要由肾脏排出

——肝、肾功能不良者忌用第三十五页，共一百零一页。化学名:N-[2-[4-[[[（环己氨基）羰基(tānɡjī)]氨基]磺酰基]苯基]乙基]-2-甲氧基-5-氯苯甲酰胺，又名优降糖、氯磺环己脲。格列本脲

glibenclamide2023/8/2135第三十六页，共一百零一页。2023/8/2136性质(xìngzhì)对湿度比较(bǐjiào)敏感，易水解。第三十七页，共一百零一页。2023/8/2137代谢(dàixiè)特点主要是脂环的氧化羟基化而失活。代谢(dàixiè)产物

–反式-4-羟基格列本脲和顺式-3-羟基格列本脲

–代谢产物一半由胆汁经肠道，一半由肾脏排泄。第三十八页，共一百零一页。2023/8/2138代谢产物仍有生物活性

–肾功能不良者因排除减慢可能导致(dǎozhì)低血糖，尤其老年患者要慎用第三十九页，共一百零一页。第二代的结构和代谢(dàixiè)特点苯环(běnhuán)上磺酰基的对位引入较大的结构侧链脲基末端都带有脂环或含氮脂环脂环氧化失活格列齐特格列本脲格列波脲第四十页，共一百零一页。

第二代药物总体比第一代吸收更快，血浆(xuèjiāng)蛋白结合率更高，作用更强，毒性更低。可用于中、重度2型糖尿病的治疗。第四十一页，共一百零一页。新三代(sāndài)口服降糖药格列美脲（Glimepiride）

特别适用于对其它磺酰脲类失效(shīxiào)的糖尿病人。降糖效果与Glibenclamide相似，但用量较小，更安全。第四十二页，共一百零一页。2．非磺酰脲类这类药物和磺酰脲类药物的化学结构虽不同，但有相似(xiānɡsì)的作用机制，亦可刺激insulin的分泌。与磺酰脲类药物不同的是该类药物在胰腺β细胞上另有其结合位点。此类药物主要有瑞格列奈（repaglinide）和那格列奈（nateglinide）。2023/8/2142第四十三页，共一百零一页。瑞格列奈（repaglinide）repaglinide是氨甲酰基苯甲酸的衍生物，分子结构中含有一手性碳原子，其活性有立体选择性，（S）-（+）-异构体是（R）-（－）-异构体活性的100倍，临床用其（S）-（+）-异构体。“膳食葡萄糖调节剂”，临床上主要(zhǔyào)用于饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病。2023/8/2143第四十四页，共一百零一页。为氨基丙酸的衍生物，该药对β细胞的作用更迅速，持续时间更短，对周围葡萄糖浓度(nóngdù)更为敏感，副作用小。那格列奈（nateglinide）2023/8/2144第四十五页，共一百零一页。不适(bùshì)用于对磺脲类降糖药疗效欠佳的2型糖尿病患者。2023/8/2145该药可以单独用于经饮食和运动(yùndòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病，采用与二甲双胍联合应用，但不能替代二甲双胍。第四十六页，共一百零一页。三、胰岛素增敏剂

（insulinenhancers）大多数2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，从而使insulin不能发挥其正常生理功能。因此，开发和使用能提高患者对胰岛素敏感性的药物，改善胰岛素抵抗状态(zhuàngtài)，对糖尿病的治疗有着非常重要的意义。该类药物主要有噻唑烷二酮类和双胍类（掌握）2023/8/2146第四十七页，共一百零一页。1．噻唑(sāizuò)烷二酮类噻唑烷二酮类药物是胰岛素增敏剂的主要类型，是以噻唑烷二酮类化学结构为基础的一系列衍生物。该类药物不刺激insulin分泌，而是通过减少胰岛素抵抗起作用。它能增强人体组织对insulin的敏感性，增强insulin的作用，从而(cóngér)增加肝脏对葡萄糖的摄取，抑制肝糖的输出。其作用靶点为细胞核的过氧化物酶体-增殖体活化受体。该类药物主要包括曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等。2023/8/2147第四十八页，共一百零一页。

曲格列酮是于1997年上市的第一个噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。之后因陆续出现肝损害报告而撤出。

1999年，罗格列酮和吡格列酮上市。罗格列酮的降血糖作用是曲格列酮的100倍，被认为是现在临床应用中药效最强的噻唑烷二酮类药物。

2007年以来，其潜在的心血管风险报告不断出现，引起了业界的广泛关注。

2010年我国SFDA和卫生部联合下发通知，要求对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到(dádào)血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。2023/8/2148第四十九页，共一百零一页。2．双胍类（掌握(zhǎngwò)）2023/8/2149双胍类第五十页，共一百零一页。发现(fāxiàn)1918年发现(fāxiàn)胍可以降低动物体内血糖，但毒性大50s发现苯乙双胍的降糖作用陆续上市Metformin(二甲双胍)和丁福明

–Phenformin(苯乙双胍)因发生乳酸性酸中毒，已较少使用。-广泛使用Metformin苯乙双胍（phenformine）二甲(èrjiǎ)双胍（metformin）第五十一页，共一百零一页。作用(zuòyòng)机制不是促进胰岛素的分泌

与磺酰脲类不同增加葡萄糖的无氧酵解和利用

增加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢

减少肠道对葡萄糖的吸收，利于降低餐后血糖

能抑制肝糖的产生和输出，利于控制空腹(kōngfù)血糖

能改善外周组织胰岛素与其受体的结合和作用，改善胰岛素抵抗。第五十二页，共一百零一页。具有降低血脂、血压，控制体重的作用成为肥胖伴胰岛素抵抗(dǐkàng)的2型糖尿病人的首选药。近来，Metformin还用于多囊卵巢综合征和非酒精性脂肪肝的治疗。第五十三页，共一百零一页。化学名:1，1-二甲基双胍盐酸盐（N，N-dimethylimidodicarbonimidicdiamidehydrochloride）。盐酸(yánsuān)二甲双胍

metforminhydrochloride2023/8/2153第五十四页，共一百零一页。2023/8/2154吸收(xīshōu)与代谢吸收快，半衰期短（1.5~2.8小时(xiǎoshí)）很少在肝脏代谢，也不与血浆蛋白结合几乎全部以原形由尿排出

——因此肾功能损害者禁用

——老年人慎用第五十五页，共一百零一页。metformin可单独使用或与磺酰脲类联合用药，广泛用于2型糖尿病的治疗，特别适用于过度肥胖并对insulin耐受(naishòu)患者。有时会出现体重减轻的现象。其副作用小，罕有乳酸性酸中毒，也不引起低血糖，使用较为安全。2023/8/2155使用(shǐyòng)特点第五十六页，共一百零一页。四、α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂

（α-glucosidaseinhibitors）2023/8/2156本类药物常用的有阿卡波糖（acarbose、伏格列波糖（voglibose）、米格列醇（miglitol），它们的化学结构均为糖或多糖衍生物。）掌握阿卡波糖的使用特点(tèdiǎn)及用途。第五十七页，共一百零一页。

阿卡波糖（acarbose）伏格列波糖（voglibose）米格列醇（miglitol）2023/8/2157第五十八页，共一百零一页。α-葡萄糖苷酶抑制剂（可竞争性地与α-葡萄糖苷酶结合，抑制该酶的活性，从而减慢糖类水解(shuǐjiě)为葡萄糖的速度，并减缓了葡萄糖的吸收，可降低餐后血糖，但并不增加胰岛素的分泌。2023/8/2158第五十九页，共一百零一页。α-葡萄糖苷酶抑制剂对碳水化合物的消化和吸收只是延缓而不是完全阻断(zǔduàn)，最终人体对碳水化合物的吸收总量不会减少，因此，不会导致热量丢失。该类药物不抑制蛋白质和脂肪的吸收，故不会引起营养物质的吸收障碍。此类药物对1、2型糖尿病均适用。2023/8/2159第六十页，共一百零一页。此类药物对降低空腹血糖无作用，不增加胰岛素的分泌，且在禁食状态下服用该类药物不会降低血糖，使用(shǐyòng)安全。2023/8/2160主要用于单纯磺酰脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者(huànzhě)，或单独用于较轻的餐后血糖高的患者(huànzhě)，临床上常与磺酰脲类、双胍类或胰岛素联合使用。第六十一页，共一百零一页。五、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂

（dipeptidylpeptidase-Ⅳinhibitors）胰高血糖素样肽（GLP-1）在胰腺(yíxiàn)可增加葡萄糖依赖的insulin分泌、抑制胰高血糖素的分泌，使胰岛β细胞增生；在胃肠道可延缓餐后胃排空，从而延缓肠道葡萄糖吸收。2023/8/2161第六十二页，共一百零一页。二肽基肽酶-Ⅳ以二聚体形式存在的高特异性丝氨酸蛋白酶，由766个氨基酸组成，在血浆和许多组织（血管内皮、肝、肾、皮肤、前列腺、淋巴细胞、上皮细胞）广泛存在。二肽基肽酶-Ⅳ的天然底物是胰高血糖素样肽（GLP-1）和葡萄糖促胰岛素多肽(duōtài)（GIP）。二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂可降低二肽基肽酶-Ⅳ的作用，使GLP-1的促胰岛素分泌作用增强，发挥降糖作用。2023/8/2162第六十三页，共一百零一页。

第一阶段开发(kāifā)的抑制剂对DPP-Ⅳ的抑制作用强，但对DPP-Ⅶ、DPP-Ⅷ和DPP-Ⅸ等相关酶选择性不高。第二阶段开发的抑制剂对DPP-Ⅳ具有(jùyǒu)高抑制活性和高选择性第三阶段开发(kāifā)的抑制剂，不仅具有高活性和高选择性，还要求药物的作用时间能持续24h以上。DPP-Ⅳ抑制剂的发展可分三个阶段2023/8/2163第六十四页，共一百零一页。西他列汀（sitagliptin）是首个上市(shàngshì)的DPP-Ⅳ抑制剂，是一个β氨基酸衍生物。磷酸西他列汀（sitagliptinphosphate）2006年10月获美国FDA批准上市，2007年3月磷酸西他列汀与二甲双胍盐酸盐复方制剂相继上市，主要用于2型糖尿病的治疗，疗效显著。维达列汀（vildagliptin）及其与metformin的复方制剂，2007年9月和11月先后获欧盟委员会批准，复方制剂主要用于metformin最大耐受剂量仍不能有效控制血糖水平或现已联合使用维达列汀与metformin治疗的2型糖尿病患者。2023/8/2164第六十五页，共一百零一页。第二节利尿药diuretics第六十六页，共一百零一页。2023/8/2165尿的生成过程包括(bāokuò)肾小球滤过、肾小管与集合管重吸收与分泌三个过程。利尿药的主要靶器官是肾脏，通过增加肾脏对尿的排泄(páixiè)速度，从而增加体内电解质（尤其是钠离子和氯离子）和水的排泄(páixiè)，使尿量增加,而不影响蛋白质、维生素、葡萄糖和氨基酸的重吸收。第六十七页，共一百零一页。2023/8/2166利尿药可用于治疗各种原因引起的水肿及对抗高血压。也可单独或联合使用，用于治疗高钙血症、尿崩症、急性高山症、原发性醛固酮增多症及青光眼等许多(xǔduō)临床疾病。第六十八页，共一百零一页。2023/8/2167各类利尿药作用(zuòyòng)位点和作用(zuòyòng)机制

分类作用位点作用机制碳酸酐酶抑制剂近曲小管抑制肾脏碳酸酐酶，减少碳酸氢钠的重吸收Na+-Cl-协转运抑制剂远曲小管前段和髓袢升支粗段皮质部抑制Na+-Cl-协转运，使原尿Cl-、Na+重吸收减少Na+-K+-2Cl-协转运抑制剂髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-协转运阻断肾小管上皮Na+通道药物远曲小管和集合管阻断Na+的重吸收和K+的排出盐皮质激素受体阻断剂远曲小管和集合管竞争性抑制醛固酮和盐皮质激素的结合第六十九页，共一百零一页。2023/8/2168

利尿药根据作用机制(jīzhì)分类

盐皮质激素受体阻断剂

阻断肾小管上皮Na+通道(tōngdào)药物Na+-K+-2Cl-协转运(zhuǎnyùn)抑制剂Na+-Cl-协转运抑制剂碳酸酐酶抑制剂第七十页，共一百零一页。2023/8/2169一、碳酸酐酶抑制剂

（carbonicanhydraseinhibitors）碳酸酐酶（carbonicanhydrase，CA）能催化(cuīhuà)体内二氧化碳和水合成碳酸。碳酸可离解为氢离子和碳酸氢根离子，而氢离子分泌到肾小管腔与钠离子交换以促进钠离子的重吸收。第七十一页，共一百零一页。2023/8/2170当碳酸酐酶作用被抑制时，可使碳酸的形成减少，使得肾小管内能与钠离子交换的氢离子减少，钠离子、碳酸氢根重吸收减少，结果增加(zēngjiā)了钠离子的排出量，从而呈现利尿作用。第七十二页，共一百零一页。2023/8/2171化学名:N-[5-（氨磺酰基）-1，3，4-噻二唑-2-基]乙酰胺（N-[5-（aminosulfonyl）-1，3，4-thiadiazol-2-yl]acetamide）乙酰唑胺acetazolamide第七十三页，共一百零一页。2023/8/2172Acetazolamide是第一个口服有效的碳酸酐酶抑制剂。长时间使用碳酸酐酶利尿剂，尿液碱性增加(zēngjiā)，体液酸性增加(zēngjiā)，当机体出现酸中毒时，碳酸酐酶抑制剂就失去了利尿作用，直到体内重新达到酸碱平衡后，才能重新具有利尿作用。acetazolamide的利尿作用是有限的，目前主要(zhǔyào)用于治疗青光眼。第七十四页，共一百零一页。2023/8/2173醋甲唑胺是将乙酰唑胺中的活性氢用甲基取代，降低了极性，容易进入(jìnrù)眼内抑制碳酸酐酶，降低眼内压。醋甲唑胺（methazolamide）第七十五页，共一百零一页。2023/8/2174双氯非那胺（dichlorphenamide）

双氯非那胺的作用较缓慢、持久。由于其分子中含有两个磺酰胺基，因此，对碳酸酐酶的抑制作用较强，除了可抑制钠离子、钾离子的再吸收外，还能增加氯离子的排出。在临床上主要用于治疗(zhìliáo)原发性青光眼、继发性青光眼急性期和术前控制眼内压，尤其适用于对乙酰唑胺有耐药性的患者。第七十六页，共一百零一页。2023/8/2175二、Na+-Cl-协转运(zhuǎnyùn)抑制剂

（Na+-Cl-cotransportinhibitors）本类药物分子中多含噻嗪核，因此又被称为噻嗪类利尿药。主要作用(zuòyòng)于髓袢升支皮质部和远曲小管前段，通过抑制Na+-Cl-协转运系统，从而使原尿Cl-、Na+重吸收减少而发挥利尿作用。第七十七页，共一百零一页。2023/8/2176为最常用的利尿药物和抗高血压药物。该类药物不会引起体位性低血压并能增加其他(qítā)抗高血压药物的效能和减少其他(qítā)抗高血压药物的体液潴留等副作用，也可用于尿崩症的治疗。第七十八页，共一百零一页。2023/8/2177噻嗪类利尿药的构效关系(guānxì)第七十九页，共一百零一页。2023/8/2178

在磺酰胺基的强吸电子作用下，2位的氢原子酸性最强，7位也可以(kěyǐ)产生呈现酸性，但较2位弱。这些酸性质子能够形成水溶性盐。第八十页，共一百零一页。2023/8/2179化学名:6-氯-3，4-二氢-2H-1，2，4-苯并噻二嗪-7-磺酰胺-1，1-二氧化物(èryǎnɡhuàwù)氢氯噻嗪（掌握(zhǎngwò)）

hydrochlorothiazide第八十一页，共一百零一页。2023/8/2180氢氯噻嗪的水解(shuǐjiě)性6-氯-2,4-二磺酰胺基苯胺(běnàn)

第八十二页，共一百零一页。2023/8/2181慢性(mànxìng)心功能不全，原发性高血压病，尿崩症，高尿钙,（利尿降压药）。大剂量或长期服用时会导致低血钾，通常使用KCl补充钾。可增强(zēngqiáng)降压药的作用，有发生低血压的风险（易通过胎盘障碍，注意特殊人群使用）很少经肝脏代谢(dàixiè)，主要以原形从肾小管排泄应用：代谢：第八十三页，共一百零一页。2023/8/2182美托拉宗（metolazone）吲达帕胺（indapamide）该类抑制剂中非苯并噻嗪类药物主要有美托拉宗，吲达帕胺美托拉宗为将苯并噻嗪类分子中的砜基用酮基置换的化合物吲达帕胺分子中含有极性的氯苯酰胺和非极性甲基吲哚(yǐnduǒ)啉结构，它含有磺酰胺基但没有噻嗪环。第八十四页，共一百零一页。2023/8/2183三、Na+-K+-2Cl-协转运(zhuǎnyùn)抑制剂

（Na+-K+-2Cl-cotransportinhibitors）此类药物(yàowù)作用于肾髓袢升支粗段，在Na+-K+-ATP酶的作用下，抑制Na+-K+-2Cl-协转运，干扰肾的稀释功能和浓缩功能，作用强而快，所以又被称为高效能利尿药。主要用于其他利尿药难以奏效而又急需利尿的情况，如急性肾衰竭在早期的无尿症或急性肺水肿第八十五页，共一百零一页。2023/8/2184本类药物按化学结构(jiégòu)可分为含磺酰胺基结构的利尿药苯氧乙酸(yǐsuān)类利尿药4-噻唑啉酮类利尿药第八十六页，共一百零一页。2023/8/2185呋塞米（掌握(zhǎngwò)）

furosemide化学名：2-[（2-呋喃(fūnán)甲基）氨基]-5-（氨磺酰基）-4-氯苯甲酸含磺酰胺基的典型(diǎnxíng)药物第八十七页，共一百零一页。2023/8/2186furosemide结构中含有一个游离的羧基，亲水性强，呈酸性，利尿作用起效快，是一种强效利尿药。从结构衍变方面看，furosemide属磺酰胺类利尿药。磺酰胺类利尿药是在磺胺类药物的研究过程(guòchéng)中发现的。第八十八页，共一百零一页。2023/8/2187多以原药排泄一部分与葡萄糖醛酸结合少量代谢(dàixiè)为5-磺酰胺基-4-氯-邻氨基苯甲酸。呋塞米的代谢(dàixiè)第八十九页，共一百零一页。2023/8/2188临床(línchuánɡ)应用用于严重水肿（心脏(xīnzàng)性、肝硬化性、肾性）、急性肺水肿和脑水肿，防止肾衰竭，加速某些毒物的排泄以及上部尿道结石的排出。本品还具有温和的降压作用。对原发性高血压患者的降压效能与氯噻嗪类似，但起效更快。可应用于抗药性高血压患者，较少产生低血钾，但是老年患者服用后可产生体位性低血压。第九十页，共一百零一页。2023/8/2189化学名：[2，3-二氯-4-（2-亚甲基丁酰基）苯氧基]乙酸(yǐsuān)依他尼酸ethacrynicacid苯氧乙酸(yǐsuān)类典型药第九十一页，共一百零一页。2023/8/2190本品为强效利尿药，利尿作用强而迅速。用于治疗慢性充血性心力衰竭、肝硬化水肿、肺水肿、脑水肿、肾脏性水肿及对其他利尿药无效的严重水肿。用量过大或长期服用(fúyònɡ)可引起低血钾大量静脉注射可出现耳毒性，甚至产生永久性耳聋，应注意。第九十二页，共一百零一页。2023/8/2191四、阻断(zǔduàn)肾小管上皮Na+通道药物此类药物作用于远曲小管及集合管，阻断管腔侧的Na+通道而起到利尿作用；末端远曲小管液中的Na+能够通过Na+