中国传统医药文化概览-第5章

中国传统医药文化概览姚远哲yaoyuanzhe@第5章群星璀璨：金元四大家第1节宋元代医学成就第2节“火热论”—刘河间第3节“攻下派”—张子和第4节“易水派”—张元素第5节“脾胃论”—李东垣第6节“阴证论”—王好古第7节“东垣”传人-罗天益第8节“滋阴派”—朱丹溪第1节宋元代医学成就古籍整理方书编著代表医家创新成就古籍整理成立校正医书局整理了《素问》，《灵枢》，《伤寒论》，《金匮要略》，《针灸甲乙经》，《脉经》，《诸病源候论》，《千金方》，《千金翼方》，《外台秘要》等最重要的著作。方书编著《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》严用和《济生方》陈无择《三因极一辨证方论》许叔微《普济本事方》代表医家钱乙《小儿药证直诀》韩袛和《伤寒微旨论》庞安时《伤寒总病论》朱肱《伤寒类证活人书》成无己《伤寒明理论》宋慈《洗冤集录》陈自明《妇人大全良方》刘昉《幼幼新书》创新成就针灸铜人以图示脉缝合针发明夹板固定复位悬吊复位法提炼秋石预防脐风金元四大家《四库全书》总目提要中指出：“医之门户分于金元”。从整个中国历史背景来看，金元时期的社会动荡不安、战祸频仍，导致人民颠沛流离、百病丛生，形成了医学蓬勃发展的客观条件；再就医学进化的必然趋势观之，自仲景以来一直无重大进步的医疗事业，此时也正发展到一个瓶颈，即“古方今用”的泥古不变，已无法满足当时面对各种杂沓而来、屡治不愈疾患的医者.历史背景一些苦思突破的医家，于临床的实践中各自创方立论，造就了医学史上前所未有的百家争鸣与学术创新，也因此宋濂于《医史》中提出了“金元四大家”之说。在临床实务方面，金元四家促成了当代医疗水平的大幅提升，并充实了中医学多元的学术内涵；就医学发展史的角度观之，当时四家学说的大鸣大放，对往后中医学术发展之贡献，更可媲美唐宋八大家之于文学史的地位。第2节“火热论”—刘河间刘完素(约1120～1200)。金代医学家。字守真。河北河间人，故人称刘河间，自号通玄居(处)士。金元四大家之首，寒凉派的创始人，温病学的奠基人之一。刘完素著作刘完素自幼耽嗜医书，对《素问》爱不释手，造诣颇深。，主要有《黄帝素问宣明论方》(1172年)15卷，《素问玄机原病式》(1186年)，《内经运气要旨论》(即《素问要旨论》)，《伤寒直格》(1186年)3卷，《伤寒标本心法类萃》(二卷)，《三消论》《附《儒门事亲》》，《素问药注》(已佚)，《医方精要》(已佚)。金章宗(完颜璟)三次征聘，皆不就，遂赐号高尚先生。刘完素主要贡献潜心研究五运六气学说力倡寒凉治温热，给中医治热病另辟一途，对其后攻下派、滋阴派之形成开一先河。反对晋唐以来注重搜集中药方剂，忽视医学理论研究的倾向，提出新的病机学说，为金元医学争鸣之先导，并形成了河间学派。第3节“攻下派”—张子和张子和，名从正，字子和，号戴人，中国金代医家。约生于公元1151年（金·天德三年），卒于公元1231年（金·正大八年），享年约80岁。金代睢州考城（今河南兰考县）人。张子和是金代大医学家，在医学理论上有很多创见，对后世有很大影响，为金元四大家之一，是攻邪派的开山。著有《儒门事亲》15卷，及《三复指迷》《张氏经验方》等。张从正在学术思想上深受刘完素影响，用药多主寒凉，治病每多取效。在大定、明昌年间（1161－1196），就以医术名闻天下，至金·兴定时期（1217－1222），金宣宗征召张从正入太医院，但不久，张便辞职归家，以其医学名扬东州（指开封以东州郡），常与其门人麻知儿、常仲明等人，游山玩水，过着放诞无拘的生活。在游历中同时也与其门人谈论医术，讲明奥义，辨析至理，将医理传给他的门人弟子。主要学说内容为三法六门。强调病因多为外邪伤正，病以热证、实证为多，疾病分风、寒、暑、湿、燥、火六门。主张祛邪以扶正，治病善用汗、吐、下三法，后世称攻下派。亦注意适时补益。其先攻后补之治法一反滥用温补之时弊。《儒门事亲》成书于1228年。书中前三卷为张从正亲撰，其余各卷由张氏口述，经麻知几、常仲明记录、整理而为完书。儒者若更好事亲，必明医理。全书各卷由诸篇论文汇编而成，每卷含数篇论述，有说、辨、记、解、诫、笺、诠、式、断、论、疏、述、衍、诀等体裁。包括：“事亲”本书。治百病法，十形三疗，杂记九门，撮要图，百法心要，三法六门，“三消论”(刘完素)，扁鹊华佗察声色定生死诀要，世传神效方等几部分内容该书注重阐发邪实为病的理论，倡导攻下三法治疗诸病。书中以六邪归纳诸病之因，以三法治之，名之为“六门三法”，此即为该书创立的“攻邪论”的主要思想。在具体应用汗吐下三法时，作者从治法范围，适应证、禁忌证等方面作了系统阐述，较前人认识有了较大的扩充。三法均有具体用法、注意事项、禁忌证，应用范围广泛，内容丰富，所用药物遵崇完素，偏于寒凉，颇有心得。书中对应用补法有独到见解，认为邪去后才可言补，重在以五谷、五菜、五果、五畜、五菜充养之，并批评世风好补之偏。后人对该书突出的攻邪论思想给予了充分肯定，但是，因为该书治病偏于攻邪，也受到一些医家如朱丹溪的批评。张从正治学态度谨严务在求实，立论必以古代医学文献为依掘，学术观点则私淑刘完素，用药多偏寒凉，并有所发展。例如在病因分类方面，他在刘完素的基础上，将临床各种疾病按病因分为风、暑、湿、火、燥、寒六大门类，较河间五运六气归类法，执简驭繁，更加切合实用。

在治疗方法上，张从正则从疾病发生的实际出发，认为邪气是一切疾病发生的根本原因，故主张治病必先祛邪，邪去则正安。“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生；皆邪气也。”指出风暑火湿燥寒为天之六邪，发病多在乎上(外)；雾露雨雹冰泥为地之六邪，发病多在乎下，酸苦甘辛咸淡为人之六邪，发病多在乎中。他根据《内经》“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内，其有邪者渍形以为汗，其在皮者汗而发之”的论述，以及《伤寒论》关于麻黄汤、桂枝汤、瓜蒂散、三承气汤等的具体运用，提出治疗疾病必先祛邪，而祛邪则应以汗、吐、下三法为主。具体地说，凡风寒之邪在皮肤经络之间所致的疾病，可用汗法；凡风痰宿食在胸膈或上脘所致的疾病，可用吐法；凡寒湿痼冷或热客下焦所致的疾病，可用下法。正由于张从正倡言汗，吐、下攻病三法，所以后世称他“攻邪派”。第4节“易水派”—张元素张元素，字洁古，金之易州（河北省易县军士村，今水口村）人，中医易水学派创始人，生卒之年无以确切考证而不详。其所处时代略晚于与其同时期的医家刘完素。著有《医学启源》、《脏腑标本寒热虚实用药式》、《药注难经》、《医方》、《洁古本草》、《洁古家珍》以及《珍珠囊》等。其中《医学启源》与《脏腑标本寒热虚实用药式》最能反映其学术观点。脏腑辨证学说总结了以脏腑寒热虚实以言病机的学说，将脏腑的生理、病理、辨证和治疗各成系统，较前又有提高，使脏腑辨证说由此而渐被众多医家所重视，脏腑病机理论也被不少医家所研究。除心包络之外，对于每一脏腑，张元素均从生理、病理、演变、预后以及治疗方药等方面进行阐述，各成体系，较为系统。药物归经理论不同的药物对于不同脏腑的效用所以不同，是因为其各归于某一经的缘故。了解药物的归经，就可以掌握其药效特点。归经理论是对中药学理论的重大发展，它说明了为什么不同的药物在临床上取得不同疗效的道理，既是临床经验的很好总结，又为辨证施治、遣药处方提供了中药效用的理论依据，推动了中药学的发展药物引经理论提出来引经报使理论如羌活为手足太阳引经药，升麻为手足阳明引经药，柴胡为少阳、厥阴引经药，独活为足少阴引经药等。认为以上这些药物配伍于方剂之中，可以引诸药归于某经某脏腑，以加强方剂的效用。张氏提出的引经报使理论，现已被广泛应用于方剂学，对临床有着积极的意义。将脾胃病的治疗总结为土实泻之，土虚补之，本湿除之，标湿渗之，胃实泻之，胃虚补之，本热寒之，标热解之等具体治疗原则。土实泻之，包括泻子、涌吐、泻下。土虚补之，包括补母、补气、补血。本湿除之，包括燥中宫、洁净府。标湿渗之，包括开鬼门。胃实泻之，包括泻湿热，消饮食。胃虚补之，包括补胃气以化湿热、散寒湿。本热寒之，主要是降火。标热解之，主要是解肌等等。根据脾喜温运，胃宜润降的生理特点，分别确定了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治则，为后世进一步完善与深化脾胃病辨治纲领起到了不可忽视的作用。方剂学贡献创制了治疗脾胃病的代表方剂——枳术丸。该方具有治痞、消食、强胃的功效。用白术二两，枳实麸炒黄色去穰一两。同为极细末，用荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸。多用白汤下，不拘时日。本方系从《金匮要略》中枳术汤演变而来。《金匮要略》此方是枳实用量重于白术，以消化水饮为主，兼顾脾胃。张氏改汤为丸，白术用量多于枳实，则以补养脾胃为主，兼治痞消食。配荷叶芬芳升清，以之裹烧。又用米饭为丸，与术协力，则更能增强其养胃气的作用。张氏对于脾胃病的治疗，其主导思想，乃是以扶养后天之本为先，而辅之以治痞消食，此即张氏所谓“养正积自除”的治疗观点。文献记载《金史》称：张元素，字洁古，易州人。八岁试童子举。二十七试经义进士，犯庙讳下第。乃去学医，无所知名，夜梦有人用大斧凿心开窍，纳书数卷于其中，自是洞彻其术。河间刘完素病伤寒八日，头痛脉紧，呕逆不食，不和所为。元素往候，完素面壁不顾，元素曰：“何见待之卑如此哉。”既为诊脉，谓之曰脉病云云，曰：“然。”“初服某药，用某味乎？”曰：“然。”元素曰：“子误矣。某味性寒，下降走太阴，阳亡汗不能出。今脉如此，当服某药则效矣。”完素大服，如其言遂愈，元素自此显名。平素治病不用古方，其说曰：“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”自为家法云。第5节“脾胃论”—李东垣李杲，字明之，号称东垣老人，是中国医学史上著名的金元四大家之一。他生于金世宗大定二十定（公元1180年），卒于元宪宗元年（公元1251年），终年71岁。他家世居真定（今河北省正定，因真定汉初为东垣国，所以李杲晚年自号东垣老人），富甲一方。立志学医李杲曾从师于当时的名儒翰林学士王若虚、冯叔献学习《论语》、《孟子》和《春秋》。此后不久，李杲的母亲王氏患重病，请了家乡好多医生，诊断治法众说不一，几乎吃遍各种方药，病情不但不见好转，反而日益加剧，最终还是死去。李杲因自己不懂医学只能眼睁睁看着亲人被疾病折磨而丧生，感到十分悲痛。他发誓说，如果遇到良医，我一定拜其为师，以补我的缺憾。拜师张元素当时易水（今河北易县）张元素为燕赵名医，李杲求医心切，不惜远离家乡四百余里，挟千金拜其为师。经过数年的刻苦学习，李杲“尽得其法”，基本掌握了张元素的学术思想和诊疗技术，遂辞别元素返回故里。凡经李杲诊治的病人，尽管皆为疑难杂证，但多获奇效。慈善有为、洁身自好東垣老人李君，諱杲，字明之。其先世居眞定，富於金財。大定初，校籍眞定、河間，戶冠兩路。君之幼也，異於羣兒；及長，忠信篤敬，愼交遊，與人相接，無戲言。衢間衆人以爲懽洽處，足跡未嘗到，蓋天性然也。朋儕頗疾之，密議一席，使妓戲狎，或引其衣，卽怒駡，解衣焚之。由鄉豪接待國使，府尹聞其妙齡有守也，諷妓強之酒，不得辭，稍飲，遂大吐而出。其自愛如此。受《論語》、《孟子》於王內翰從之，受《春秋》於馮內翰叔獻。宅有隙地，建書院，延待儒士。或不給者，盡周之。泰和中，歲饑，民多流亡，君極力賑捄，全活者甚衆。《东垣老人传》初露锋芒大约在30多岁时，李杲按照金朝的制度向官府交钱买了个官位，做了临原（今河南境内）的税务官。在此期间，流行一种俗称“大头天行”的疾病，即一种以头面红肿、咽喉不利为主症的传染病。当时的医生查遍医书也找不到古人对此病的论述，多用泻剂治疗但均不获效，而一泻再泻往往使病人一个接一个地死去。尽管这样，医生并不认为是误治之过，病人家属对此也无异议。唯有李杲觉得病人死得冤枉，于是他废寝忘食地研究本病，从症状到病因反复探讨，他废寝忘餐，像顺着河水，去找水源一样，探求病变的现象与根源，终于制定出方剂，给病人服食后，见到了收效。就特意的把它刻在了木板上，悬挂在人群聚集的地方，而采用了这种方药的人，没有不见效的。当时百姓以为此方为仙人所传，把它刻于石碑之上。学有所成立身立言其医论以为饮食不节、劳役所伤及情绪失常，易致脾胃受伤、正气衰弱，从而引发多种病变。对于发热的疾病，应分辨“外感”或“内伤”，对邪正的辨证施治应有明确的区别。治法上重视调理脾胃和培补元气，扶正以驱邪。于内伤脾胃的理论和治法均有贡献。所著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等，流传较广。经典之作《脾胃论》“脾胃内伤，百病由生。”（“有胃气则生，无胃气则死”）将内科疾病系统地分为外感和内伤两大类内伤疾病，以脾胃内伤最为常见，其原因有三：一为饮食不节；二为劳逸过度；三为精神刺激。另外，脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。但他绝对不主张使用温热峻补的药物，而是提倡按四时的规律，对实性的病邪采取汗、吐、下的不同治法。强调运用辨证论治的原则，强调虚者补之，实者泻之，不可犯虚虚实实的错误，这样就使得他的理论更加完善，并与张子和攻中求补，攻中兼补的方法不谋而合了。《兰室秘藏》书名“兰室”取《素问灵兰秘典论》“藏灵兰之室”一语。表示所载方论有珍藏的价值。书中分述饮食劳倦、中满腹胀、心腹痞、胃脘痛、眼耳鼻、内障眼、口齿咽喉、妇人、疮疡等21门病证。其中对脾胃病证的论述尤为后世所重。以“土为万物之母，脾胃为生化之源”的医学理论，强调在治疗过程中要特别注意保护或增强脾胃的功能。本书的治疗方剂，多属李氏创制，药味虽较多，配伍却精当，合于方药之理，切于临床实用，对后世有较大的影响。后继有人一天，对友人周都运德的父亲说：“我老了，想把这医道传给后人，但很难找到合适的人选，这又该怎么办呢？”周运德的父亲说：“廉台有个叫罗天益，字谦甫的，他的秉性与行为均敦厚朴实。他曾经为他自己所从事的医术不精，而感到遗憾，在学医上很有志向，您要传授医道，这个人也许可以。”有一天，周运德的父亲领着罗谦甫，拜访了李君，李先生见面就问他：“你是来学赚钱的医生呢，还是学继承发扬医学遗产的医生呢？”罗谦甫回答说：“是为了继承发扬这医学遗产而已。”于是谦甫就跟随李君学医，日常生活费用，全靠李君提供。学了三年，李君为他长期学习不知疲倦，奖励给他二十两白银，说：“我知道你家庭生活很困难，怕你半途改变主意，不能坚持到底，你可以用这些钱去供养妻子儿女。”谦甫竭力辞谢不肯接受。李君说：“我在大的事情上都不吝惜（医术），怎么会在小事上（钱财）去吝涩哪。你就不要推辞了。”第6节“阴证论”—王好古王好古（约生于公元1200-1264年）字进之，号海藏，元代赵州（今河北省赵县）人，曾经与李杲一起学医于张元素，但其年龄较李杲小二十岁左右，后又从师于李杲，尽传李氏之学。张元素强调脏腑辨证，重视分辨病变所在脏腑的寒热虚实，李杲阐发脾胃学说，尤重脾胃内伤虚证的探讨。在张、李二家的影响下，王好古又着重于《伤寒论》方面，而独重由于人体本气不足导致阳气不足的三阴阳虚病证，另成一家之说。《阴证略例》全书共1卷,《阴证略例》是研究伤寒阴证的专著。该书首列“歧伯阴阳脉例”；次述洁古老人及作者自己的“内伤三阴例”；继则引述伊尹、扁鹊、张仲景、朱肱、许叔微、韩祗和等伤寒大家关于伤寒三阴证的论述，其间多杂有王氏注文及所附方药；而后列作者“阴证例总论”20余条，书末附“海藏治验录”一篇，记载王氏医案8则。《此事难知》医论著作。撰于1308年。系王氏编集其老师李杲的医学论述，包括属于基础理论的经络、脏腑、病理、病源以及有关临床辨证、治法等内容，其中对伤寒六经证治叙述尤详，而且有个人创见。虽然全书融合了王好古的学术见解，但是依旧在一定程度上反映了李杲的学术思想。现存初刻本，元明清多种刻本，《医统正脉》本等。《汤液本草》是一部药学著作。共三卷，刊于1289年。卷上为药性总论部分，选辑李杲《药类法象》、《用药心法》的部分内容并作了若干补充。书中所论药性，均根据各药所入三阴经、三阳经的特点，结合药物的气味、阴阳、升降浮沉等性能予以发挥，并附引了有关的各家论述。本书的特点是强调药物的归经、药物的气味的阴阳所属及升阳浮沉，并从此出发征引前人之述，对所载药物的药性与功治作了详尽的发挥。作者认为本草、汤液(经方)为医家正学，故以“汤液本草”名书。上卷为总论，收入李杲《药类法象》、《用药心法》二书内容，王好古本人则总结古代文献中有关理论，编入五脏苦欲补泻用药味、脏腑泻火药、五宜、五伤、五走