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文档简介

医疗机构年度校验申请书1.申请机构基本信息机构名称单位地址单位电话某某医院XXXXX省XXXX市XXXX街XX号XXX-XXXXXXX2.申请事项基本信息年度校验本申请书旨在申请进行医疗机构的年度校验。承诺声明据我院负责人所说，我院近三年内未曾发生重大事故，合法合规性良好。校验内容序号内容1医疗机构整体环境卫生情况2辅助医疗设备安装使用情况3医疗废物的回收利用状况4给排水及医疗废水处理运行状况5病房、手术间、医疗设施的规模与配备是否符合国家相关规定申请流程申请时间请在每年的[n]月[n]日前提交年度校验申请书。申请方法请将本申请书以正式文书的格式送交XXXX省卫生厅XXXX机构的申请部门。申请所需资料序号附件名电子文档备注1医疗机构许可证是必备2防疫批件（传染病、特殊传染病）是必备3环评审批证书是必备4职业病防治规划实施情况报告是必备5职业健康检查及接种情况统计表是必备其他说明校验机构我院申请使用XXXX省卫生厅XXXX机构作为本年度校验机构。校验时间请XXXX省卫生厅XXXX机构于[n]月[n]日前与我院联系，安排校验时间。联系方式联系人：XXX联系电话：XXXX-XXXXXXXX3.申请人签字申请负责人：（签字）_____________日期：___

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