糖尿病规范诊治

糖尿病规范管理

主要内容流行病学糖尿病的规范诊断与分型规范的的糖尿病管理糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance我国已成为“世界第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿NEnglJMed2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%中国糖尿病的严峻现状高患病率低诊断率低治疗率低达标率控制不住导致大量慢性并发症10个糖尿病患者4个被诊断1个在治疗糖代谢的分类WHO1999(mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断标准糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断口服葡萄糖耐量试验(OGTT)受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小时血糖OGTT不能用来监测血糖控制的好坏急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1β细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常见的免疫介导糖尿病3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病1型还是2型糖尿病?1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体,胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型、

2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料第三章

糖尿病的管理基本原则近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量糖尿病教育和管理教育形式糖尿病教育课堂个体化的饮食和运动指导管理形式建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者逐步建立定期随访和评估系统教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与药物之间的相互作用自我血糖监测，意义和应对措施紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性血糖自我监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次血糖监测时间餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者血糖监测时间夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时剧烈运动前后饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持脂肪脂肪提供的热量不超过总热量的30%饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10%避免或限制高热量食物肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品食物中胆固醇摄入量<300mg/天碳水化合物碳水化合物应占总热量的55%-60%主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果蔗糖提供的热量不超过总热量的10%可以摄入很少量的食糖每日进三餐,碳水化合物均匀分配蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的15%～20%，或0.8-1.2g/kg体重/天有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下富含优质蛋白的食品鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类盐摄入量限制在6g/天以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品饮酒饮酒量不超过1～2份标准量/日一份标准量约含10g酒精啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖体力活动运动增加胰岛素敏感性，改善血糖控制运动治疗应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟每周最好进行2次肌肉运动,如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应体力活动养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中中等强度的体力活动快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖戒烟是生活方式干预的重要内容之一第四章

糖尿病的药物治疗口服降糖药物分类促胰岛素分泌剂：磺脲类/格列奈类/肠促胰素非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、

-糖苷酶抑制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）UKPDS：二甲双胍降低心梗及死亡风险降低33%降低27%UKPDS研究有超过5000例新诊断2型糖尿病患者平均随访10年，强化治疗组A1c7.0%vs.常规治疗组A1c7.9%研究于1997年结束，随后两组采用同样治疗，随访10年随访10年后，Met强化组和常规组A1c分别为8.4%和8.9%，无统计学差异，但是心梗风险降低33%，死亡风险降低27%NEnglJMed2008;359DPP研究：二甲双胍降低糖尿病风险肥胖糖尿病前期患者平均治疗2.8年，二甲双胍组糖尿病发病风险降低31%NEnglJMed2002;346:393双胍类药物注意事项

与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用肾功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或肾小球滤过率<60ml.min-1.1.73m2)磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛

细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中α-糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%α-糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应STOP-NIDDM研究：阿卡波糖降低IGT

进展为2型糖尿病风险↓36%↑35%与安慰剂比较，p=0.0003(2次

OGTT)降低2型糖尿病发生风险

与安慰剂比较,p<0.0001ChiassonJL,Lancet2002;359:2072–7.增加恢复到NGT机率格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻瑞格列奈:恢复早相胰岛素分泌，较少低血糖1.过依等.《中华内分泌代谢杂志》2005;21(3):206-2102.LandgrafR,etal.IntJObes2000;24(Suppl3):S38-443.MarshallV,etal.ActaDiabetologia2006;43:6-13瑞格列奈0.5mg格列本脲2.5mg格列吡嗪5mg格列吡嗪控释片5mg胰岛素(ng/ml)1510152025303540服药时间3060901201501800总人数试验时间Landgraf25985Marshall357318.5月低血糖发生次数4946天82①DDP-4抑制剂：开启口服降糖药

血糖管理新时代DuezH,etal.BiochemPharmacol.

2012

Apr1;83(7):823-32.抑制食欲和食物摄取延缓胃排空心血管保护增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激β细胞生长、增殖、存活减少β细胞凋亡抑制肝糖输出增加葡萄糖摄取DPP-4GLP-1降解失活DPP-4抑制剂(如沙格列汀)1964-1967：口服葡萄糖较静脉滴注葡萄糖引起的胰岛素分泌更多。这种差异被称为“肠促胰岛素效应

GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂艾塞那肽BID利拉鲁肽艾塞那肽OWLixisenatideAlbiglutide西格列汀沙格列汀维格列汀利格列汀阿格列汀目前基于肠促胰素治疗的药物分类Lixisenatide,Albiglutide:未上市产品中国上市的肠促胰素类药物的批准适应症利拉鲁肽(诺和力®)艾塞那肽(百泌达®)西格列汀(捷诺维®)沙格列汀(安立泽®)维格列汀(