急性脑血管病抗血小板调脂策略管理

急性缺血性脑血管病

抗血小板调脂策略管理目的通过对一例已过溶栓时间窗的脑梗死患者治疗过程的解读来了解：如何评估缺血性卒中的风险？如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案病例摘要-病史患者,女性,42岁,突发右侧肢体无力伴言语障碍2天。既往有高血压病史5年,间断服用降压0号,否认糖尿病史,否认高血脂病史,否认房颤或其他心脏病史。发生卒中前服用阿司匹林每日100mg。查体:神清,Bp160/90mmHg,NIHSS15分。心电图正常。病例摘要-辅助检查头颅CT发现左侧基底节区及侧脑室旁低密度病灶,考虑急性脑梗死。经颅多普勒超声(TCD)检查：左侧大脑中动脉(MCA)收缩期血流速度(Vs)=350cm/s，并有涡流和杂音，符合重度狭窄；左侧MCA频谱中出现高强度信号，即微栓子信号（MES），提示有动脉-动脉栓塞。病例摘要-辅助检查血TG1.9mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C2.5mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L。超声心动图正常。颈动脉超声显示双侧颈动脉有粥样斑块形成。头MRI在左侧基底节区、侧脑室旁、内交界区及前交界区多发急性梗死灶。MRA示双侧颈内动脉末端及MCA狭窄,左侧MCA最重。讨论脑梗死的病因即CISS分型？脑梗死的发病机制？如何抗血小板治疗？如何调脂治疗？如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整CISS

中国缺血性卒中亚型主动脉弓粥样硬化性脑梗死急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据；没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。

GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据；如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

心源性卒中潜在疾病二尖瓣狭窄心脏瓣膜置换既往4周内的心肌梗死左心室附壁血栓左心室室壁瘤任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子病窦综合症扩张性心肌病射血分数<35%心内膜炎心内肿物伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO）在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）穿支动脉疾病与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；排除了其他病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

病因不明未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分三种情况：多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

如何识别脑动脉粥样硬化

易损斑块？CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声HRMRICTA第一步寻找动脉粥样硬化斑块易损斑块的直接形态学证据颈动脉超声、CTA、DSA、斑块MRI动脉-动脉栓塞间接证据（梗死灶类型）DWI/Flair/T2易损斑块的分子生物学标志斑块：18F-FDGPET/CT

血液：hs-CRP等动脉-动脉栓塞直接证据TCD微栓子信号（TCD-MES）第二步寻找易损斑块易损斑块的直接形态学证据颈动脉超声、CTA、DSA、斑块MRI第二步，寻找易损斑块直接证据?识别易损斑块（纤维帽完整性、溃疡、回声等）颈动脉超声斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇中等回声是纤维组织高回声则代表钙化DSA溃疡易损斑块?无溃疡狭窄J.K.Lovett,etCirculation.2004;110:2190-2197.有溃疡狭窄有溃疡狭窄DSA上溃疡和不规则狭窄与病理上的斑块破裂、斑块内出血、大脂核有很好的一致性

有溃疡狭窄共128例不规则狭窄Duplex、CTA、DSA直接证据?FLAIRT2增强前T1增强后T1易损斑块SwartzRH.Neurology.2009Feb17;72(7):627-34.高分辨磁共振（HRMRI）HRMRI增强后T1增强后T1易损斑块Duplex、CTA、DSAHR-MRI直接证据?增强3T-MRI与TEE比较TEE常规-MRI增强-MRIMRA主动脉弓易损斑块定义：表面血栓或斑块≥4mmCTA识别主动脉弓斑块Duplex、CTA、DSAHR-MRI、TEE、CTAHR-MRI识别斑块易损的直接方法动脉-动脉栓塞间接证据（梗死灶类型）DWI/Flair/T2第二步，寻找易损斑块没有孤立存在的皮层梗死80%的皮层梗死有微栓子信号皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代表的意义大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和意义急性多发梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志椎动脉狭窄—急性多发梗死灶交界区梗死发病机制：栓子清除下降交界区梗死动脉-动脉栓塞严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）MES微小皮层梗死动脉-动脉栓塞脑结构影像特点急性多发梗死区域性梗死交界区梗死动脉-动脉栓塞直接证据TCD微栓子信号（TCD-MES）第二步，寻找易损斑块微栓子信号在哪些病人中被检测到?心脏房颤人工心辦膜病卵圆孔未闭动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颅內大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉内膜剥脱术介入检查和治疗血管造影动脉内支架MES的存在说明斑块易损—结论MES（＋）病理溃疡和血栓形成彩超低回声和溃疡DSA溃疡很好的相关性MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志易损斑块的分子生物学标志斑块：18F-FDGPET/CT

血液：hs-CRP等第二步，寻找易损斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中斑块延伸或血栓形成机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄动脉到动脉栓塞多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）脑结构影像学无梗死灶，MES（+）椎动脉狭窄—多发皮层梗死灶动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或区域性梗死MES（+）栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞AlexFörster,NatClinPractNeurol.2008Apr;4(4):216-25.单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合机制穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄多发、皮层或区域性梗死MES（+）交界区梗死

诊治解析-诊断依据高血压病史-危险因素；TCD及MRA示左侧MCA狭窄>50%；无房颤等心脏病史,心电图和超声心动图正常,排除心源性栓塞；本次卒中的发病原因是大动脉粥样硬化-颅内动脉粥样硬化。—TCD在狭窄的左侧MCA监测到MES—MRI在左侧MCA分布区检测到多发急性梗死灶支持左侧MCA狭窄处粥样硬化斑块不稳定,有动脉-动脉栓塞。基底节区的梗死灶—提示狭窄的动脉粥样硬化可能有血栓形成，覆盖了穿支动脉开口交界区的梗死灶—提示MCA狭窄后远端低灌注,使该部位清除栓子的能力下降,这可能部分参与了该部位梗死的形成。诊断1.缺血性卒中:脑梗死A发病原因:大动脉粥样硬化性脑梗死;责任动脉是左侧MCAB发病机制:动脉-动脉栓塞、血栓形成和低灌注2.高血压病

诊治解析-危险分层《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》将卒中二级预防分为3层：①极高危Ⅰ级：即有缺血性卒中/TIA，同时有动脉-动脉栓塞证据，或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者；②极高危Ⅱ级：有缺血性卒中/TIA，伴冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征中任何1种危险因素者；③高危：即其他缺血性卒中/TIA患者。风险评估根据《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》的标准，该患者有动脉-动脉栓塞的证据，属于极高危Ⅰ级。直接证据：TCD在狭窄的左侧MCA监测到MES；间接证据：MRI在左侧MCA分布区检测到多发急性梗死灶。脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样