严重脓毒症抗生素应用策略

SevereSepsis

抗生素应用策略中山大学附属第一医院SICU陈娟20090422CJ1内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SevereSepsis抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼——掌握病情，熟悉药物联合用药20090422CJ2SEPSISSEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文，意“腐烂、腐败”（Decay）Sepsis国内原翻译为“败血症”1991年ACCP/SCCM新定义：Sepsis是感染引起的系统性炎症反应综合征(SIRS)20090422CJ3Sepsis相关概念SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)

Twoormoreofthefollowing:Temperatureof>38oCor<360CHeartrateof>90Respiratoryrateof>20WBCcount>12x109/Lor<4x109/Lor10%immatureforms(bands)20090422CJ4Sepsis相关概念Sepsis

SIRSplusaculture-documentedinfectionSevereSepsis

Sepsisplusorgandysfunction,hypotension,orhypoperfusion

SepticShock

SepsisplusHypotension(despitefluidresuscitation)orhypoperfusion有证据的感染+感染导致的全身性反应Sepsis+SBP<12kPa或下降幅度>5.3kPa，排除其他原因的导致低血压20090422CJ5严重脓毒症Sepsis+低血压：除外其他原因，包括低血容量性，心源性或梗阻性疾病组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h，精神症状，肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，组织二氧化碳分压升高Sepsis相关的器官功能不全如：肺-低氧血症肾-血肌酐升高凝血-血小板降低，DIC肝-高胆红素血症中枢神经-精神症状20090422CJ6内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼——掌握病情，熟悉药物联合用药20090422CJ7合理用药的概念

WHO,1985

Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.20090422CJ8合理使用抗菌药物的定义戴自英《实用抗菌药物学》在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。20090422CJ9合理使用抗生素治疗

选择正确抗生素

使用最佳的抗生素剂量

给药途径及方法正确

必要时联合用药

20090422CJ101．抗生素应用指征太松2．过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用常见不合理用药20090422CJ113．对抗生素了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4．受不良社会风气影响常见不合理用药20090422CJ12病例分享胃癌术后伊米配能/西司他丁0.5g稀释后ivdripqd+三代头孢头孢哌酮/舒巴坦1g稀释后ivdripbid20090422CJ13内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼——掌握病情，熟悉药物联合用药20090422CJ14剂量血浆浓度/时间非靶位组织的浓度不良反应靶位组织浓度治疗作用药代动力学药效学PK/PD20090422CJ150AUC:MICT>MICCmax:MIC浓度时间(小时)MIC药效学参数20090422CJ16ClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7时间依赖性抗生素TimeaboveMIC（T>MIC）

β-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖酞类浓度依赖性抗生素Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷类氟奎诺酮类各种抗菌药物的

PK/PDparameters20090422CJ17PK/PDparametershour（μg/mL）CmaxMICTimeabove

MICCmax

/MIC8-10倍AUC/

MIC125倍AUCBC20090422CJ18A给药间隔时间

BTimeAboveMIC血中浓度MIC时间B/A＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如4h/8h=50%20090422CJ19ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）碳青霉烯类

头孢类青霉素类30-40%50-60%50-60%B/A(%)

B:TimeaboveMIC时间A:给药间隔时间

20090422CJ20B/A＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如4h/8h=50%

<

5h/8h=62%AB1血中浓度MIC时间选MIC值低的药B220090422CJ21AB血中浓度MIC时间缩短给药间隔Q8h→q6h6，8,12hB/A＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如4h/6h=67%20090422CJ22AB血中浓度MIC时间增加单次给药剂量1克/次→2克/次B/A＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如6h/8h=75%20090422CJ23内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼——掌握病情，熟悉药物联合用药20090422CJ242006年CHINET各医院产ESBL菌株发生率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院336/57858.1423/62367.9

61/11354.0

瑞金医院392/90243.5128/39432.57/6710.4协和医院665/137148.5187/71926.06/867.0同济医院595/88367.4

260/44858.05/2321.7浙医一附院313/50262.4

145/35441.00/220.0广州一附院116/26543.875/12858.63/456.7重医一附院11/10011.03/724.20/130.0北京医院79/25431.121/13615.40/60.0上海儿科医院447/88750.4124/19563.6

5/717.0上海儿童医院195/43045.3117/27542.50/210.0合计3149/617251.0

1483/334444.3

82/46717.62005年38.9%39.1%6.0%（部分医院）20090422CJ2501-04中山一院SICU陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ26中山一院SICU感染部位陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ27中山一院SICU主要病原菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ28呼吸道感染主要病原菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ29腹腔感染主要病原菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ30中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性（CMSS,2006年)%S20090422CJ31CARES2006-2007：284株大肠杆菌20090422CJ32SICU:大肠埃希氏菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ33中国10家教学医院铜绿假单胞菌的耐药性（CMSS,2006年)S%20090422CJ34CARES2006-2007：148株铜绿假单胞20090422CJ35SICU:铜绿假单胞菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ36%S中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性（CMSS,2006年)20090422CJ37CARES2006-2007：149株肺克20090422CJ38SICU:肺炎克雷伯菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ39Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistanceHighlevelbofcarbapenem-resistantP.eruginosa

Reducec

fluoroquinoloneand⁄orcarbapenemuseBIII2.HighleveloffluoroquinoloneresistantP.eruginosa

ReducefluoroquinoloneuseandchangeprimarydrugtociprofloxacinAI3.Highlevelofcarbapenem-resistantA.baumannii

Reducecarbapenemuseandassessforclonalproblem

AIIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ40Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance4.Highlevelofb-lactamresistanceinP.aeruginosa

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamBIII5.HighlevelofESBL-producingEnterobacteriaceae

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamorimipenem–cilastatinorampicillin–sulbactamAI6.Highlevelofgentamicin–tobramycinresistanceinEnterobacteriaceaeReplacewithamikacinAIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ41Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance7.

ConcernoverpresenceofVRE

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamAI8.ConcernoverpresenceofMRSA

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuse,andreplacewithab-lactamaseinhibitordrug

BIII

9.ConcernoverpresenceofC.difficile

Reducecephalosporin,clindamycinandfluoroquinoloneuseandreplacewith:(a)piperacillin–tazobactamor(b)ticarcillin–clavulanate

AIandBIIIrespectivelyfor(a)or(b)L.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ42内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼——掌握病情，熟悉药物联合用药20090422CJ43抗生素选择病人特点感染部位标本采集送检体检及影像学检查20090422CJ44抗生素选择预防

普通预防—I、II代头孢，青霉素类高危预防—复合制剂治疗经验性—参考本科室流行病学资料针对性—微生物检验结果20090422CJ45抗生素选择PCT血降钙素原血内毒素水平G实验GM实验20090422CJ46抗生素选择—熟悉各种抗生素抗阴性杆菌药物亚胺培南，美罗培南——强效广谱哌拉西林/他唑巴坦——附加损害小头孢哌酮/舒巴坦——胆道浓度高，对不动杆菌有优势20090422CJ