脑血管病及癫痫介绍

脑血管病及癫痫

脑梗塞２.脑出血３.蛛网膜下腔出血４.

癫痫５.短暂性脑缺血发作1.目录

短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks,TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,多在1小时以内,不超过24小时.不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影象学检查无责任病灶。TIA传统概念2002年美国斯坦福大学医学院Albers在新英格兰医学杂志上指出,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时,继续使用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。TIA的重新定义2004年6月第5届世界卒中会议上Easton代表TIA工作组公布了他们推荐的TIA新定义:

TIA是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失,由局灶性脑或视网膜缺血所致,临床症状持续时间一般不超过1h,并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存在,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。但新的定义还存在争议！概述短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，对脑卒中的预防起着重要作用。临床表现一般特点：1．突然发病：发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、站立，排尿、排便，情绪激动等。2．时间短暂：多数发作持续2-15分钟，有时可达1或数小时，但一般不超过24小时。3．反复发作：每次发作表现类似。4．不留后遗症状。表1TIA的主要症状

颈内动脉系统TIA①

运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍②

单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲③

感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等④

失语症：优势半球侧颈内动脉系统TIA时可见2.临床表现和分型最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA所特有椎基底动脉系统TIA①

运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍②

感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常③

一侧或双侧同向偏盲④

平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍⑤

基底动脉尖综合征⑥

一过性完全遗忘（TGA）（海马、穹窿和乳头体等缺血）最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐跌倒发作为椎基底动脉系统TIA所特有2.临床表现和分型表1TIA的主要症状表2TIA的不典型症状

①

仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状②

强直性/阵挛性痉挛发作③

身体数处移动的症状④

闪辉暗点2.临床表现和分型辅助检查CT、MRI检查大多正常。CTA、MRA及DSA有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。在TIA发作时，MRI弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）可显示脑局部缺血性改变；

TIA是急症，发病后2-7天内是卒中的高风险期。总的原则是为防止TIA复发和脑梗塞的发生，尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。治疗

TIA的治疗是综合性的治疗（一）病因治疗这是根本的主要措施

对于TIA患者要积极查找病因,针对可能存在的脑血管病的危险因素,如高血压，糖尿病，血脂异常，心脏疾病等要进行积极有效的治疗.

治疗（二）

对症治疗抗血小板治疗对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗血小板药物。

抗凝治疗心源性栓子所致TIA持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。降纤治疗TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。外科治疗颈动脉内膜切除术、颅内外血管搭桥术、血管成形术和血管内支架术

治疗Text2Text3总体来说未经过治疗的TIA1/3反复发作1/3自行缓解1/3进展为脑梗塞预后

2.

２.脑出血３.蛛网膜下腔出血４.癫痫５.短暂性脑缺血发作1.脑梗塞依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成（cerebralthrombosis）、脑栓塞（

cerebralembolism）和血流动力学机制所致的脑梗死。其中前两种约占全部脑梗死的80%~90%。本节将以脑血栓形成为重点，介绍不同类型脑梗死的相关问题。脑部的血液供应主要为：颈内动脉系统（前循环）、椎-基底动脉系统（后循环），脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约占20%。

大脑动脉环示意图病因动脉粥样硬化：常伴高血压动脉炎：结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染其他原因：药源性(可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、DIC、链状细胞贫血、抗凝血酶Ⅲ缺乏等高凝）；蛋白C和蛋白S异常；烟雾病；肌纤维发育不良；颅内外夹层动脉瘤等

管腔狭窄血栓形成发病机制高血糖高血脂高血压动脉粥样硬化脑梗死动脉粥样硬化好发于大血管分叉处及弯曲处临床表现（一）一般表现发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。发病状态：常在安静或睡眠中发病，前驱症状：部分病例有TIA前驱症状病情进展：局灶性体征多在发病10余小时或1-2日达到高峰，意识障碍：患者一般意识清楚，但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征临床表现（二）临床表现取决于梗死灶的大小和部位颈内动脉闭塞综合征无症状性脑梗塞（30%-40%）眼动脉交叉瘫霍纳征交叉瘫失语（优势半球）、体象障碍（非优势半球）颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音分支血管闭塞症状大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞:

三偏征，失语，体象障碍深穿支闭塞：(最常见)

三偏征，失语皮层支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍可伴失语（优势半球）意识水平一般不受影响大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞中枢性面舌瘫、偏瘫，感觉障碍尿便障碍精神症状，强握和吸吮反射主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语皮层支闭塞对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞

对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞：三偏征，丘脑综合征，命名性失语、失读（优势半球）。皮质支闭塞：同向性偏盲深穿支闭塞：丘脑综合征、Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedikt综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。主干闭塞椎-基底动脉闭塞综合征脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑—中等大固定瞳孔脑桥—针尖样瞳孔基底动脉尖综合征眼球及瞳孔意识障碍偏盲或皮质盲记忆障碍CT或MRI椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合征Horner征CT：24~48h，应尽快进行CT检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要MRI：可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号，T2呈高信号，DWI可早期显示缺血病变（发病2小时内）。DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查辅助检查主要的辅助检查1.血液及心电图检查2.神经影像学发病后应尽快进行CT检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号，T2呈高信号，DWI可早期显示缺血病变（发病2小时内）。脑梗死CT图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图一图二图三T1WIT2WIDWI脑梗死MRI左额颞叶可见斑片状异常信号影，于T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈高信号，于DWI上呈高信号。脑分水岭梗死影像学改变：

楔形皮层前型皮层后型男，40岁右侧肢体无力3小时发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶诊断要点诊断鉴别诊断急性期治疗原则超早期个体化治疗防治并发症治疗急性期治疗1、一般治疗：主要为对症治疗，包括生命体征和处理并发症。卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。调控血压：收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。控制血糖：将血糖控制在7.8-10mmol/L。2、特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。①溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，常用rt-PA。近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。注意：溶栓治疗的适应症与禁忌症②抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。③抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。④脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。⑤其他：包括介入治疗、外科治疗等。恢复期治疗通常规定卒中发病2周即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应该尽可能早期启动卒中二级预防。（1）控制卒中危险因素。（2）抗血小板，个体化治疗。（3）抗凝治疗。（4）康复治疗。肩指抬举训练器上肢协调功能练习器（腕）训练球训练哑铃脑出血3.

２.

３.

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５.

1.概述原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10~30%。占我国全部脑卒中的20%-30%。急性病死率为30~40%。颅脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命

临床表现一般特点：寒冷季节发病率高，多有高血压病史，多在情绪激动或活动中突然发病。由于颅高压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷。局限性定位表现：基底核区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血。壳核出血最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。丘脑出血丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困。丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。脑干出血绝大多数为桥脑，小量

出血：交叉性瘫痪、凝

视、瘫肢、大量出血常

破入第四脑室、针尖样

瞳孔、中枢高热、中枢

呼吸障碍、昏迷、死亡偶可见中脑延髓罕见。小脑出血突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。

脑室出血突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。脑脊液压力增高，呈血性。轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：是诊断ICH的首选方法。发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及破入脑室MRI、MRA检查：对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助，对急性脑出血诊断不及CT。腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因治疗治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。★内科治疗：一般处理血压紧急处理控制血源性脑水肿止血治疗其他：亚低温治疗等。2、外科治疗：严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。3、康复治疗◆预后脑出血总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。蛛网膜下腔出血4.概述分为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继发性两种。颅内动脉瘤是最常见病因（约占50%-80%）。颈内动脉系统占90%。血管畸形约占10%，其中以动静脉畸形多见。

脑动脉瘤好发部位动脉瘤与动静脉畸形临床表现1、一般症状：临床表现差异较大，轻者可无明显症状及体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多有明显诱因（剧烈活动、用力排便、情绪激动等）。典型表现包括：头痛：90%存在头痛，典型的头痛：突然、剧烈、持续性，多伴恶心呕吐、局灶神经系统症状及意识丧失。爆炸样头痛—一生中最剧烈的头痛。眼部症状：20%眼底可见出血。精神症状其他辅助检查1、头颅CT临床疑诊蛛网膜下腔出血首选头颅CT平扫检查。出血早期敏感性高。

2、头颅MRI可提示有无动静脉畸形存在。

3、CTA和MRA

4、DSA是临床明确有无动脉瘤的金标准。

5、腰穿脑脊液检查CT结果为阴性，高度疑诊蛛网膜下腔出血的可进行。诊断诊断：主要根据下腔出血三主征

头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。一般处理：维持生命体征稳定，降低颅内压，避免用力和情绪波动，保持大便通畅，其他对症支持治疗。预防再出血①绝对卧床休息：4-6周；②调整血压；③抗纤溶药物；④破裂动脉瘤的外科和血管内治疗。预后总体预后较差，其病死率高达45%，预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。癫痫5.癫痫发作（epilepticseizure）定义癫癎发作是指脑神经元异常和过度同步化放电所造成的临床现象由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常放电者，不称之为癫癎发作癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度放电不属于癫癎发作。癫痫（epilepsy）定义2005年国际抗癫癎联盟（ILAE）对癫癎的定义作了修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次的癫癎发作。AClinicalGuidetoEpilepticSyndromesandtheirTreatment,Panayiotopoulos癫痫和癫痫综合征分类1.与部位相关（局灶性、限局性、部分性）的癫癎及综合征1.1特发