骨质疏松症的临床诊疗思路

骨质疏松症的临床诊疗思路广东省中西医结合医院·康复科查和萍目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用骨质疏松定义

骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松特点年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加骨质疏松流行病学老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%我国的统计资料示图目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用年龄（岁）812162030507090男性女性骨量608040老年骨质疏松绝经后骨质疏松骨量的变化与年龄的关系骨重建的调节因素全身因素局部因素钙调节激素性激素生长激素细胞因子机械强度甲状旁腺素降钙素、1，25－双羟维生素D生长激素糖皮质激素甲状腺激素协同作用体力负荷骨结构与骨强度骨结构骨强度20岁40岁

60岁

应力-应变曲线张力剪切力示图骨质疏松的发病机制过度的骨重建破坏结构、影响胶原合成和基质矿化。吸收深度平均厚度骨重建过程：破骨细胞激活前后成骨细胞骨质疏松发病的决定因素骨量峰值低快速骨丢失骨量降低骨力学强度下降骨折危险性骨结构退行性改变疲劳性操作骨小梁断裂骨细胞死亡速率增加骨细胞修复能力下降骨质疏松发病的相关因素1、免疫功能的影响：免疫功能对骨重建调节，通过两个环节来实现。

其一，随着免疫功能而改变；

其二，细胞因子和体液因子与骨代谢有关。2、遗传基因的影响：白种人、黄种人比黑人发生骨质疏松症的几率高，且症状较重；身材矮小的人较身材高大的易发生骨质疏松症3、物理因素的影响：包括是否经常运动，日光照射情况，重力负荷情况等因素，它们与骨质疏松症的发生有关。运动员少患骨质疏松症。目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用骨质疏松分类原发性：

Ⅰ型－绝经后骨质疏松

Ⅱ型－老年性或退化性骨质疏松继发性：

内分泌疾患、药物、失重、制动、废用原发性骨质疏松分类及特点年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位50-55岁女雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端>60岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部Ⅰ型-绝经后骨松Ⅱ型-老年骨质疏松绝经后骨质疏松的发病机理雌激素缺乏骨对PTH敏感性

骨胶原的转换、成熟

骨吸收

骨盐的含量

血Ca

PTH

1,25(OH)2D3

肠Ca吸收

负钙平衡骨质疏松老年骨质疏松症的发病机理户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨质疏松骨矿化减少骨基质形成减少转化生长因子下降骨形成减少骨折易跌倒继发性骨质疏松症可由下列疾病或药物引起内分泌疾病

柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢

等。血液系统疾病

多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等慢性疾病慢性肝病、肾病、慢性多关节病等先天性疾病

骨形成不全、高胱氨酸尿症等废用性

全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性药物

抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用临床表现

身长缩短，驼背：主要是椎体前部

骨折：其中以髋部骨折最为严重

呼吸功能下降

58.4%41.6%腰背疼痛:

最常见、最主要骨痛无骨痛示图示图目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用骨质疏松并发症--骨折79.8%20.2%骨折无骨折骨质疏松并发-骨折流行病学我国部分地区调研资料：北京、上海≥60岁人群

骨质疏松性骨折患病率为15%部分省市调查≥50岁人群

骨质疏松患病率为18.2-40.0%

估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用

每年约150亿主要的骨质疏松性骨折皮质骨小梁骨小梁骨主要骨骼类型2∶13∶14∶1女∶男＞75＞65＞55年龄（岁）髋部椎骨Colles骨折类型骨折疏松性骨折的特点：老年人：女性发生于绝经期后，男性在60岁以上骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端骨量明显降低，BMD（骨密度）都低于2.5SD以上，伴有重度骨质疏松症轻微暴力即可导致骨折脆性骨折，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松骨折的决定因素绝经后骨量丢失年龄相关的骨量丢失低骨量峰值其它危险因素低骨量非骨骼因素（跌倒倾向）骨质量（结构）骨折目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用骨密度测定的建议人群符合以下任何一条建议行骨密度测定：1、女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；2、女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；3、有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4、各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5、X线摄片已有骨质疏松改变者；6、接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；7、有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；骨质疏松症的诊断WHO的BMD(骨密度）诊断分类：正常：BMD≥骨峰值（青年成人平均值）-1SD骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD严重骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆

性骨折骨质疏松症的诊断办法X线摄片测量光子吸收仪双能量X线骨密度吸收仪Q-CT（定量CT）测量法定量超声测量法骨形态计量学测量法1、骨量测定法1、骨量测定法骨质疏松症的诊断办法5-103-5300-100020-30分别测量椎体中的松质骨和皮质骨X线定量计算机断层扫描（OCT）91-2＜55-10腰椎、股骨、近端、周围骨双能X线双能X线吸收法（DXA）31＜33.5尺骨、桡骨、跟骨单能X射线单能X线吸收法（DXA）8-103-5＜5局部20-45全身40-60腰椎、髋部及全身同位素（钆153）双能γ射线双光子吸收法（DPA）21-255-10尺骨、桡骨同位素（1125）单能γ射线单光子吸收法（SPA）准确度（%）精确度（%）放射剂量（毫伦琴）扫描时间（分）测定部位照射源技术2、生化诊断方法1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等骨质疏松症的诊断办法骨转换生化标记物测定骨转换生化标记物(biochemicalmarkersofboneturnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bonemarkers）。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物，后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。这些指标的测定有助于判断骨转换的类型、骨丢失速率、骨折风险的评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐I型原胶原N-端前肽(CINP)和血清Ⅰ型胶原Ｃ末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。骨质疏松症的诊断办法目录骨质疏松的概念、特点、流行病学骨质疏松的治疗骨质疏松的诊断骨质疏松的并发症骨质疏松的临床表现骨质疏松的分类骨质疏松的发病机制鲑鱼降钙素的临床应用骨质疏松的治疗原则：1、预防性治疗2、及早发现、及早治疗、减少骨折发生率3、减少伤残、康复治疗4、在鉴别诊断基础上治疗个体化5、目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量和骨质量的治疗骨质疏松的治疗目标：临床目标

缓解疼痛增加骨密度降低骨折发生率根本目