休克的救护与液体复苏

休克第一节概述第二节休克的分类与特点第三节休克的发展过程第四节休克的临床表现第五节休克的治疗原则第六节休克的抢救流程第七节休克的护理措施

休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。第一节概述休克的概念休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环的条件休克的三个始动环节血容量

心泵功能障碍血管容量

休克病因血容量不足如大量出血、失水、失血浆等，使血容量急剧减少。创伤由严重的创伤、骨折等引起内脏、肌肉和中枢神经系统的损伤，同时可伴有失血的因素存在。感染由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引起中毒性休克。过敏由某些药物或生物制品引起过敏反应，使血管扩张、血管通透性增加所致。心源性因素由于心脏疾病引起心输出量急剧减少所致，常继发于急性心肌梗死、严重心率失常、心肌炎、心肌病、风心、先心等心脏疾患。内分泌因素由某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可发生休克，如嗜铬细胞瘤、粘液性水肿、脑垂体前叶功能低下引起的混换衰竭性休克等。神经源性因素剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等可引起血管紧张度的突然丧失，造成反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少，血压下降。第二节休克的分类与特点休克按病因分类按病理生理学分类按血流动力学特点分类按病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克休克按病理生理学分类分布性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克按休克时血流动力学特点分类

低动力型休克高动力型休克低血容量性休克常见病因：出血，液体丢失血流动力学特点：循环容量丢失低心输出量低氧输送分布性休克常见病因感染性休克(septicshock)中毒性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克血流动力学特点高心输出量高氧输送低外周血管阻力血管收缩舒张异常导致血流分布异常心源性休克常见病因心肌损害急性心肌梗塞扩张性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流动力学特点泵功能衰竭心输出量降低氧输送降低外周血管阻力增加梗阻性休克病因：心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉高压，主动脉狭窄血流动力学特点：血流的主要通道受阻心输出量降低导致氧输送降低休克患者的类型分布低血容量性分布性心源性梗阻性第三节休克的发展过程

1、微循环的变化微循环收缩期/缺血缺氧期微循环扩张期/瘀血缺氧期弥漫性血管内凝血期

收缩期扩张期 DIC期有效循环血量 减少 明显减少 严重减少微动脉 收缩 扩张 扩张 毛细血管血供 缺血 瘀血 血栓形成微静脉 收缩 收缩 收缩/扩张毛细血管通透性 基本正常 增加 明显增加血压 正常/升高 减低 减低心/脑血供 基本正常 明显减少 明显减少内脏(肝/脾) 明显减少 严重减少 严重减少皮肤/骨骼肌 临床分期 休克代偿期 休克抑制期

2、体液代谢的变化(1)能量代谢异常，ATP产生减少乳酸增加乳酸盐/丙酮酸盐代谢性酸中毒细胞膜功能异常2、体液代谢的变化(2)醛固酮分泌增加：钠潴留抗利尿激素增加：水潴留儿茶酚胺释放增加：心血管反应胰高血糖素释放增加胰岛素分泌减少糖皮质激素释放增加肌肉和肝糖元分解3、内脏器官的继发性损害(1)心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌抑制脑：(1)BP↓→脑灌流不足、缺氧→脑细胞肿胀(2)毛细血管通透性增加/渗出→脑水肿肾：(1)BP↓/儿茶酚胺↑→肾小球前微动脉痉挛→肾血流↓→GRF↓→尿量↓(2)血流重分布→髓质血流↑，皮质外层血流↓→皮质内肾小球上皮变性坏死→ARF3、内脏器官的继发性损害(2)肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血 粘膜屏障受损 细菌毒素易位 MODS第四节休克的临床表现休克代偿期休克抑制期休克代偿期血容量丢失：<20%(<800ml)神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高，DBP升高，脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期血容量丢失：>20%(>800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿其它器官功能障碍：肺六、病情观察（一）临床观察1.精神状态2.肢体温度和色泽3.血压4.脉搏 休克指数(脉率/SBP)正常0.5，>1.0~1.5提示休克，>2提示严重休克5.尿量（二）、特殊监测1.中心静脉压（CVP）2.肺动脉嵌压（PAWP）3.心排血量（CO）4.心脏指数（CI）5.休克指数1.中心静脉压(CVP)反映患者血容量状态正常值：5－10cmH2O意义：CVP<5cmH2O提示血容量不足CVP>15cmH2O提示心功能不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高CVP>20cmH2O提示充血性心衰连续动态监测CVP具有重要临床意义(1)测度CVP基础水平(2)根据患者情况，10min内快速ivNS50-200ml(3)观察患者症状、生命体征的改变(4)观察CVP改变幅度(2～5cmH2O原则)a.<2cmH2O，有指征大量补液b.>5cmH2O，不能继续补液c.2～5cmH2O，等待10分钟，再次测定CVP4.动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态，正常值为7.35～7.45。pHa<7.35提示机体存在酸中毒，休克尚未纠正。pHa越低，休克引起的组织缺氧越重(2)PaCO2:反映肺通气功能，正常值为35～45mmHg。低于35mmHg说明通气过度；而高于45mmHg提示通气不足、二氧化碳潴留(3)PaO2:反映肺交换或氧合功能，正常值为高于80mmHg。低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症。动脉氧分压低于60mmHg，特别是吸氧后仍无明显改善，提示可能并发ARDS正常值：1~2mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高5.动脉血乳酸6.DIC监测血小板进行性减低纤维蛋白原进行性减低APTT/PT延长FDP阳性第五节休克的治疗原则休克的救治保护脏器功能

各型休克的处理积极消除病因

补充血容量纠正酸中毒血管活性药物的应用治疗DIC，改善微循环激素和其他药物的应用积极消除病因

积极防治引起休克的原发病。外出血给予止血，内出血及早行急诊手术止血。控制感染是抢救感染性休克的主要环节。遇过敏性休克时必须停用致过敏药物，立即注射肾上腺素、皮质激素、升压药物及脱敏药等。积极消除病因

补充血容量各型休克均存在有效循环血量不足，除心源性休克外，尽早、及时补充血容量是提高心输出量、改善组织灌注的根本措施。补液量的确定应遵循“需多少，补多少”的原则，采取充分扩容的方法。根据休克类型和病人情况，考虑输入液体的种类。一般认为大量补充晶体液，适量补充胶体液，高渗液体补超过400ml。晶体液常用乳酸钠林格液或等渗盐水，胶体液常用706代血浆、中分子右旋糖酐，必要时输成分血或全血。高渗液体包括高张盐液（7.5%氯化钠）或高张高渗液（7.5%氯化钠、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg补充。晶体液与胶体液数量之比为3：1.补液时，原则上先快后慢，连续动态地监测血压、尿量。脉搏、CVP、PCWP等指标，可作为监护输液量和速度的参考指标。救治原则

纠正酸中毒除休克早期可因过度通气而发生呼吸性碱中毒外，休克时更常见的为乳酸酸中毒。纠正酸中毒的根本措施是盖上组织灌注，目前对酸碱失衡的处理多主张“宁酸勿碱”。酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离从而增加氧气向组织释放，对复苏有利。救治原则血管活性药物的应用在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道等内脏器官血液灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。1.血管收缩剂有肾上腺素、去甲肾上腺素和间羟胺等。因肯减少微循环的灌注，加重组织缺氧，因此不主张在休克病人中大量、长期使用，但在抢救休克病人时仍有其适应症：1对于过敏性休克和神经源性休克，首选且尽早使用；2紧急情况下，当血压过低而有不能及时补液时，可暂时使用；3对于高东力型感染性休克和低阻力型心源性休克，可作为综合治疗措施之一。2.血管扩张剂分为受体阻滞剂和抗胆碱能药物两类。前者包括酚妥拉明、酚苄明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左心收缩力。后者包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱，可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛而使血管舒张，从而改善微循环，并且还是良好的细胞膜稳定剂。血管扩张剂必须在血容量得到从分补充的条件下才能使用，以免用药后血压进一步下降，加重组织灌注不足。休克时血管活性药物的选择应结合病情。一般血管扩张剂与扩容治疗应联合应用，在扩容尚未完成时，若有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了兼顾重要脏器的灌注水平，还常将血管收缩剂和扩张剂联合使用。救治原则

糖皮质激素和其他药物的应用糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反应的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后4小时应用。同时使用对细菌敏感的足量抗生素。加强营养代谢支持和免疫调节治疗救治原则

治疗DIC，改善微循环及时治疗原发病，尽快去除病因，是治疗DIC的根本措施。对诊断民却的DIC，首选肝素康宁，肝素的使用宜早勿晚。大户出现严重出血而暂停用外，肝素应维持到DIC完全控制为止。救治原则

保护脏器功能

休克时若出现器官功能障碍或衰竭，应采取针对性的治疗措施，以防止出现多器官功能障碍综合症。如发生急性肾功能衰竭，应用利尿、透析等措施；出现心力衰竭时，应强心、利尿，并适当降低前后负荷。出现休克肺是，应用人工呼吸机给予呼气末正压呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原则

休克复苏治疗的新策略（1）气道开放与机械通气（2）循环支持（3）监测复苏治疗的目标完全纠正组织缺氧各型休克的处理低血容量性休克及时补充血容量，积极处理原发病和制