癌症疼痛规范化处理

癌症疼痛规范化处理诸暨市人民医院肿瘤内科（一）魏莉2014年4月内容提要一、概述二、癌痛的评估三、癌痛治疗一、概述——癌症疼痛治疗现状定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%~60%，其中1/3为中度疼痛。重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。癌症疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一癌痛控制目标WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位癌症的早期一般无疼痛，一旦出现疼痛，往往已向周围侵犯，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，将症状治疗放在首位，以期达到无痛状态，提高生活质量。“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理影响癌痛治疗的因素－医务人员1不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识不足影响癌痛治疗的因素－医务人员2对镇痛药物、辅助药物知识不足选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用及流弊误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制对镇痛辅助用药认识不足影响癌痛治疗的因素－药品供应及管理镇痛药品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物不够方便镇痛药品费用较高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药影响癌痛治疗的因素－患者及家属缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等

①吸毒？成瘾？②精神异常？③“过早”用阿片今后无法控制疼痛？④用阿片类药物意味接近死亡？担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的

规范化癌痛治疗三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度疼痛中度重度WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服及无创途径给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药

选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有‘天花板效应’

以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”

现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小的副作用，最好的功能，最高的生活质量。口服或无创给药是主要的、首选的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物，对暴发性疼痛临时加用起效快，作用强的速释药物。镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药不仅要按时，还应足量。小量分次逐渐增量的给药方式不足取。个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同时，根据患者疼痛原因加用辅助药物注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键对待晚期癌症病人的态度

对癌痛的认识

对病人疼痛主诉的态度

对吗啡的一些看法过去(错误的)现在（正确的）基本上是放弃的态度

无任何工作可作

即使做些工作，也徒劳无益

道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解

癌症疼痛是不可避免

满足于部分缓解医护人员不完全相信

疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”

视生理依赖为“成瘾”

怕流入非法渠道而管制过严

给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人

有大量止痛和姑息治疗工作

医疗照顾能提高QOL

应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉

应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见

要严格区分身体与心理依赖

应切实保证临床治疗需要

必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解，90%以上可完全缓解

疼痛应控制满意，并尽早使用科学评估疼痛是规范化治疗的关键

癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步

二、癌痛的评估疼痛评估的原则相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

无痛最痛评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛0123456789107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛控制疼痛的标准-3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识

癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分

三、癌痛治疗思想观念的转变是治疗癌痛的基本前提癌痛能否被完全控制？癌痛治疗的最终目标是什么？——是医生和患者及家属都需要转变的观念要求止痛是病人的权利为病人减轻痛苦是医生应尽的责任和必须承担的义务癌症疼痛治疗的主要目的持续有效地消除疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量癌痛治疗的最终目标疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡日常能自由活动，生活质量恢复正常晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世癌痛的规范化治疗

－GoodPainManagement定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径常见癌痛治疗方法针对肿瘤病因的治疗：手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛，镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法常见癌痛治疗方法镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法

止痛药物的选择与用药步骤第一步：选镇痛药物（非甾体类、阿片类、或复方制剂）第二步：选用辅助药物止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如近限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物非甾体抗炎药不良反应血液系统：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响：前列腺素可调