微生物标本采集标

微生物标本采集标准化

的意义及落实复旦大学附属华山医院检验科蒋晓飞微生物标本采集标准化的意义微生物实验室设立的目的协助临床医生诊断及治疗感染性疾病监测抗生素治疗效果提供流行病学数据协助医院感染管理微生物实验室的功能检查及培养临床标本中的微生物正确鉴定临床上有意义的分离菌株对有意义的分离菌株进行药物敏感试验提供快速、准确的检验报告（质量控制）分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临床检验科全部检验流程中各分析阶段

实验室检验错误

理解检验的需求性检验申请的必要条件32-75%病人准备分析前标本采集标本处理4-32%标本分析分析中报告单的生成9-55%报告单修正分析后报告判读

Clin.Lab.Med3:541-551,1983

ClinicalChenistry48:5,691-698,2002

分析前因素导致的误差占总误差的46-68.2%.*

分析后期产生的误差占总误差的18.5-47%.*

分析中产生的误差占总误差的<15%

(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?

PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

良好的微生物检查标本提供最佳的微生物病原菌发现率、污染率降至最低、培养结果容易判读提供实验室工作效率有利于医师选择适当的治疗方法降低医疗成本如何规范微生物标本采集？标本采集的原则可能致病源

-收集到越多越好

-保持活性可能污染源

-非无菌部位

·避免污染：消毒

·

减少增生：低温保存及使用运送培养基

-无菌部位

·避免污染：确实消毒标本采集部位非无菌部位无菌部位眼血液耳脑脊液呼吸道胸膜液胃肠道腹膜液泌尿道关节液皮肤毛发人体各部位的微生态系细菌的分布

细菌广泛地分布于土壤、空气、水等自然界环境和人类、动物、植物的体表及其与外界相通的腔道中。自然界中，微生物极少单独存在，各种不同的微生物种群与其周围的环境及寄生的宿主共同构成生态系。注意生物安全采集：采取标准防护措施运送：不可造成标本外漏及容器破损并迅速送到实验室储存及操作：避免标本中污染菌生长并保持病原菌活性微生物检查标本的采集与运送原则采集急性期真正病灶处标本，不得受到邻近区域微生物的污染采用无菌卫材采集标本，装于牢固且密闭的无菌容器中采集“足量”标本不可直接以棉拭子携送标本到检验室在病人使用抗生素或伤口局部治疗前采集标本微生物检查标本的采集与运送原则标本中不可添加防腐剂，以免干扰病原菌分离同时直接涂片，以供显微镜检查装标本的容器须避免他人被感染检验申请单上提供足够临床数据立刻将标本送到检验科，不得拖延血培养标本的采集原则菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%~90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。AdaptedfromPhillipsetal.,1990菌血症的结局

OutcomeofBacteremia接受不适当的抗感染治疗死亡-菌血症17%死亡-疾病15%痊愈68%接受适当的抗感染治疗痊愈84%死亡-菌血症9%死亡-疾病7%血培养标本采集的关键点提高分离率、判别是否污染无菌采集血培养标本选择最佳采血时间采血次数采集足够的血液数量使用含树脂培养瓶无菌皮肤的准备血培养瓶口应以70%酒精的消毒剂处理以采血点为中心，由内向外以70%酒精用力涂抹皮肤碘伏由内向外用力涂抹皮肤，等待2-3分钟；如使用碘酊，等待30秒，让碘液干燥以发挥杀菌效果70%酒精由内向外涂抹除去碘酒液，以免碘酒液污染血培养液什么时候采集血培养的最佳？03060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平什么时候采集血培养的最佳？答案：采集血培养应尽可能在用药前，患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。应该采集多少份血培养？答案：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集2～3份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺每次采集血培养的间隔时间？答案：每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养应采集多少血液？答案：血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为20～30ml血液）血培养建议急性高热

-10分钟内，由不同部位抽取2份标本非急性高热性疾病

-24小时内，由不同部位抽取2-3份标本（间隔不小于3小时）急性心内膜炎

-1-2小时内，由三个不同的部位抽取3份标本亚急性心内膜炎

-24小时内，由三个不同部位抽取3份标本，每份间隔≥1小时热不明

-由不同部位抽取2-3份标本，每份间隔≥1小时，当培养24小时至48小时后，若为阴性，应再送2-3份儿童患者，应立即采血儿童血培养不同于成人血培养，由于儿童极少发生厌氧菌感染，因此建议只做需氧培养；特殊的高危群体才考虑厌氧培养除新生儿外，皮肤消毒参照成人的方法儿童采血量不超过总容量的1%（每瓶不少于2ml)痰培养标本的采集规范痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。对于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的诊断(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4t保存(疑为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／低倍视野、多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<1：2．5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。1、痰培养标本采集的规范2．检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥++、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥+—++、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥+；③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；④．血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长≥+++；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③人院3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验)1：256或4倍增高达1：128。(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何一项。二、HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。分枝杆菌培养标本标本可能具有高度传染性病原菌患者于清晨以开水刷牙漱口后，从肺深部咳出痰液最佳痰液必须连续分别收集3天标本20-25ml胃