病情危重的判断

病情危重的判断郴州市第三人民医院谷雄荣对患者进行病情评估的目的包括:

早期发现危及患者生命的生理异常现象;确定纠正这些异常现象的适当措施;对基础病因作出诊断。早期发现具有生命危险的危重病患者,便于医务人员及时采取适当的治疗措施,以防止病情进一步恶化。很多临床危险情况若能够做到早期发现,通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或静脉输液)往往可以有效缓解。早期发现高危患者,也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题,明确导致这些问题的根本原因,并采用针对性治疗。很多研究显示,在心跳呼吸骤停发生前数小时,患者常出现生理学指标的明显异常,提示早期干预可能避免病情恶化。所以,预防为主,治疗为辅的原则同样适用于急危重病患者的治疗。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，常见包括“八衰”:1.脑功能衰竭2.循环衰竭（各种休克）3.呼吸衰竭、ARDS4.心力衰竭5.肝功能衰竭6.肾功能衰竭7.胃肠功能衰竭8.SIRS、MODS、MOF“潜在的危重病”：

来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡。生命“八征”

1.体温（T）2.脉搏（P）3.呼吸（R）4.血压（BP）5.神志（C）6.瞳孔（A）7.尿量（U）8.皮肤粘膜（S）

提示患者病情危重的指标

指标数值

血压收缩压<90或平均压<70mmHg心率<50或>140次/min呼吸频率<8或>30次/min意识状态格拉斯哥昏迷评分(GCS)<12少尿<0.5ml/kg/h钠<120mmol/L或>150mmol/L钾<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氢根<18mmol/L护士担忧经验丰富的护士*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估病情危重的评估

--“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）提示患者病情危重的指标

指标数值

血压收缩压<90或平均压<70mmHg心率<50或>140次/min

呼吸频率<8或>30次/min意识状态格拉斯哥昏迷评分(GCS)<12少尿<0.5ml/kg/h钠<120mmol/L或>150mmol/L钾<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氢根<18mmol/L护士担忧经验丰富的护士*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估A.气道(airway)评估患者是否存在气道梗阻或患者维持气道的能力(即气道完整性)非常重要。视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要注意有无喘鸣音。气道评估

(Airwayassessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤气道梗阻的体征打鼾 喘鸣吸气性呼吸困难

谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀气道评估气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化,往往提示代偿机制已经耗竭,若心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。B.呼吸(breathing)在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。警示：“呼吸急促者死，血氧饱和度持续不上升的死”呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。B.呼吸(breathing)无论患者是否出现呼吸功能衰竭,呼吸频数均表明病情危重。应强调的是最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。呼吸评估气流运动呼吸频率呼吸异常程度呼吸节律改变对吸氧的反应缺氧的类型血气分析B.呼吸(breathing)脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标,但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。提示患者病情危重的指标

指标数值

血压收缩压<90或平均压<70mmHg心率<50或>140次/min呼吸频率<8或>30次/min意识状态格拉斯哥昏迷评分(GCS)<12

少尿<0.5ml/kg/h钠<120mmol/L或>150mmol/L钾<2.5mmol/L或>6mmol/L

pH<7.2碳酸氢根<18mmol/L护士担忧经验丰富的护士*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估C.循环(circulation)对循环状态的评估不应仅重视血压,而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响,低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化,皮肤花斑湿冷,毛细血管再充盈时间延长,少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现,即使没有血压下降,仍提示患者病情危重。循环评估

（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉

SBP>60mmHg机体的“假死状态”BPHR失血量（占总体血量的%）

1020

304050假死状态死亡休克指数（SI）临床意义SI＝脉率/收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）正常值：0.45～0.5（<1）循环血量不足↓↓SI>1休克存在失血

SI>1休克存在失血估计：当SI＝1丢失约20～30％血容量（1000ml）当SI＝2丢失约30～50％血容量（1000～2000ml）交感神经系统反应评估对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者,因原发病常伴随一定的代偿反应,通常表现为交感神经系统兴奋。因此,评价其病情严重程度时,需要同时对交感神经系统反应进行评估,以作为反映病情严重程度的指标。交感神经兴奋的表现脉细速、心率快、血压升高呼吸增快出汗、外周湿冷毛细血管再充盈时间延长烦躁不安需要指出的是,濒临终末期的患者代偿反应可能已经耗竭,可以表现为心率和呼吸频率减慢。如果患者已经接受了支持治疗,则了解支持治疗的强度也非常重要。失血量的估计创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量。失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml失血量的估计特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿时间（小时）

2468102029Hb15g%Hb的真实水平

失血量的估计Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量快速有效的判断HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%提示患者病情危重的指标

指标数值

血压收缩压<90或平均压<70mmHg心率<50或>140次/min呼吸频率<8或>30次/min

意识状态格拉斯哥昏迷评分(GCS)<12少尿<0.5ml/kg/h钠<120mmol/L或>150mmol/L钾<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氢根<18mmol/L护士担忧经验丰富的护士*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估D.意识状态(disability)意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况,均提示患者病情严重,需要立即进行支持性治疗。此时应经常检查患者的瞳孔反应。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；神经功能障碍瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应格拉斯歌评分（GCS）E.最好眼反应4.语言含糊41.无睁眼15.定向力好52.疼痛刺痛眼睛2M.最好的运动反应3.语言命令睁眼31.无运动反应14.自然睁眼42.疼痛刺激伸直2V.最好语言反应3.疼痛刺激屈曲31.无语言反应14.逃避疼痛42.无意义的声音25.疼痛定位53.无意义的语言36.遵嘱运动6烦躁不安与呻吟不息烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。全身检查

Exposure初始评估体格检查的目的在于发现致命性的生理异常,并确定适当的支持治疗措施;而二次评估时的体格检查旨在明确基础病因,以确定适当的针对性治疗。需要反复进行体格检查,以了解患者对治疗的反应,并及时发现新出现的体征。提示患者病情危重的临床表现

及实验室检查

系统临床表现及实验室指标心血管心动过速,低血压,四肢湿冷,皮肤花斑;心动过缓常提示病情进入终末期呼吸呼吸频数,三凹征,辅助呼吸肌参与呼吸动作,氧饱和度降低;呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停内脏呕血,鼻胃管引流物呈咖啡色,黑便，黄疸，腹胀肾脏少尿神经精神意识恶化，精神混乱，抽搐，烦躁不安与呻吟不息代谢代谢性酸中毒,严重电解质异常(特别是严重低钾血症和低钠血症),严重贫血,血小板缺乏,凝血异常,乳酸升高其他大汗呼叫医疗急救团队的标准对患者情况感到担心气道发生危险,出现喉鸣心率发生急性改变,<40或>140次/min收缩压发生急性改变,