重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见

重症患者肠道功能障碍欧洲重症监护医学协会年会

（ESICM）2012推荐意见一、推荐意见制定背景（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF二、方法

一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤（AGI）”概念应运而生。

目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。表1证据质量和推荐强度分级RCT随机对照试验三、共识内容1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南1.胃肠功能

(gastrointestinalfunction)：

正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。胃肠道是脏器功能衰竭的发动机。上皮渗透性细胞凋亡屏障功能微生物菌群病理性菌落数量抗菌药物耐药危重病改变肠上皮细胞凋亡、通透性、增殖和粘膜的完整性。脓毒症毒素通过肠道淋巴导致远隔器官的损害。危重病可以改变共生菌，改变细菌的毒力和致病性。危重病损害肠上皮细胞和微生物之间的平衡。肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能细菌易位，肠源性感染增加内毒素增加，脓毒血症炎性介质吸收，全身性炎症反应患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏急性胃肠损伤(AGI)的定义急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍

------欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障碍Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍原发性和继发性AGI

原发性AGI：

是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。

基本原理：

常见于胃肠道系统损伤初期。

举例：

腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。原发性和继发性AGI

继发性AGI：

是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。

基本原理：

无胃肠道系统直接损伤。

举例：

发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“肠功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“肠功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障碍Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394腹部病变（如创伤、手术）肠道系统原发性损伤炎性反应1严重疾病恢复非腹部病理（继发性）低灌注复苏胃肠道继发性损伤升压药液体缺血再灌注损伤炎性反应2失去屏障恢复细菌、内毒素进入血液和淋巴管促炎症因子淋巴管转移脓毒症炎症反应3MODS腹部术后早期恶心、呕吐休克早期肠鸣音消失肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点有明确病因，胃肠道功能部分受损定义基本原理症状举例AGIⅠ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压（IAH）I级(IAP=12-15mmHg)胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求定义基本原理症状举例AGIⅡ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理症状举例AGIⅢ级定义及常见症状肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)治疗后肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理症状举例AGIⅣ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

血清胃泌素浓度(ng/l)重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养ZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001总计死亡风险利于早期EN利于对照组早期肠内营养可显著降低患者死亡风险与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度P＜0.05胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖早期肠内营养可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期肠内营养利于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6AGIⅡ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---肠内压过高减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：图中横线代表平均胃排空时间胃排空时间t1/2(min)吗啡和咪达唑仑(n=20)对照组(n=16)*P＜0.01一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间合理应用促动力药，提高喂养不

耐受患者喂养成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.FI患者喂养成功率(%)联合治疗去氧氯普胺红霉素治疗时间(天)研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连用可显著提高疗效AGIⅢ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17AGIⅣ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394

3.喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome,FI)

喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。

喂养不耐受综合征的基本原理：

FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。

喂养不耐受综合征特殊情况：

幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者腹腔间隔综合征（ACS）或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。

喂养不耐受综合征的处理：

1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物

(1C)，控制IAP。2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。

3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复

(2B)。

4.腹腔内高压（IAH）

指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。

基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。

腹腔内高压的处理（一）

1、动态监测液体复苏，避免过度复苏

(1C)。2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(2B)。3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物

(2D)。4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压

(1C)。5、床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素

(2C)。

腹腔内高压的处理（二）

6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用

(2C)。

腹腔间隔室综合症(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)

指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。

腹腔间隔室综合症的处理（一）：

尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施

(1D)。2、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科手术减压介入治疗

(1D)；（2）对于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施

(1D)。

腹腔间隔室综合症的处理（二）：3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展

(1C)。

胃潴留

单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。

胃潴留的基本原理：

暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。

胃潴留的处理（一）：

1、大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利

(1B)。2、不推荐常规使用促动力药物

(1A)。3、针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复

(2B)。4、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。

胃潴留的处理（二）：

5、如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。6、不提倡常规给予幽门后营养(2D)。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。

腹泻

每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。

基本原理：

正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。

腹泻的处理（一）：

1、对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。

腹泻的处理（二）：2、重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)。

3、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑

(2C)。

胃肠道出血：

指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。

基本原理：

大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25%ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。

胃肠道出血：

指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。

基本原理：

大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25%ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。

胃肠道出血的处理（一）：

1、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择

(2C)。2、推荐早期（24小时之内）上消化道内镜检查

(1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干预

(2C)。

胃肠道出血的处理（二）：3、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用

(1A)。4、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜

(1A)。5、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法

(2C)。

胃肠道出血的处理（三）：6、内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学

(2C)。

下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）