压疮预防与护理课件

压疮的预防与护理杨星怡压疮的预防与护理杨星怡主要内容压疮的定义发生的原因预防措施分期与护理各类敷料介绍主要内容压疮的定义定义是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。现代概念国内外学者认为，压疮是可以预防的，但并不是全部。压疮发生后，护理工作量将增加50%。一般医院的发生率为3%--14%。定义是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦现代概念国内外学压疮发生原因原因力学因素.压力.摩擦力.剪切力局部潮湿或排泄物刺激

营养状况年龄

体温升高

矫形器械使用不当机体活动和感觉障碍急性应激因素

压疮发生原因原因力学因素局部潮湿营养状况年龄体温升高

1.

与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.

机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能发现形成更大更深的创面。垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关垂直压力造成皮肤损害的特点力学因素—摩擦力两层相互接触的表面发生相对移动而产生损害皮肤角质层而使皮肤屏障作用受损，病原

微生物易于入侵皮肤。摩擦力增大：床单不平整；拖拉推动作；局部

皮肤潮湿或污染等。力学因素—摩擦力两层相互接触的表面发生相对移动而产生力学因素—剪切力两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。如半坐卧位。剪切力造成的严重伤害早期不易被发现，且多表现为口小底大的潜行伤口。力学因素—剪切力两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移局部潮湿或排泄物刺激

皮肤受到汗液、尿液及各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿，因被软化而抵抗力下降，削弱了皮肤的屏障作用。尿液和粪便中化学物质的刺激使皮肤酸碱度发生改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且容易发生继发感染。皮肤潮湿会增加摩擦力，进而加重皮肤损伤。局部潮湿或排泄物刺激皮肤受到汗液、尿液及各种渗出引流液等物营养状况

压疮形成的重要因素。全身出现营养障碍，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突本身对皮肤的挤压力，受压处因缺乏肌肉和脂肪组织的保护而容易引起血液循环障碍，出现压疮。营养状况压疮形成的重要因素。营养状况同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加，氧和代谢产物在组织细胞间的溶解和运送速度减慢血清白蛋白﹤35g/L患者发生压疮的可能性是正常人的5倍；血清白蛋白﹤30g/L时，几乎均会发生压疮；营养不良在压疮的发生发展中是第二大因素。营养状况同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加，氧和代谢产物年龄

老年人因老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面均出现衰退现象，表现为皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，最终导致皮肤易损性增加。年龄老年人因老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能体温升高

机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高。体温升高机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。矫形器械使用不当

应用石膏固定和和牵引时，限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，致使肢体血液循环受阻，从而导致压疮发生。矫形器械使用不当应用石膏固定和和牵引时，限制患者身体或肢体机体活动和（或）感觉障碍

活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。机体活动和（或）感觉障碍活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制压疮的预防

绝大多数压疮是可以预防的，并非所有的压疮均可预防精心、科学的护理可将压疮的发生率降到最低程度。护士在工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。针对压疮高危人群采取护理措施是有效预防压疮发生的关键。

压疮的预防绝大多数压疮是可以预防的，并非所有的压疮均可预防压疮的预防高危人群神经系统疾病患者老年患者、肥胖患者身体衰弱、营养不良患者

水肿患者、疼痛患者

使用矫形器械患者

大、小便失禁患者、发热患者

压疮的预防高危人群神经系统疾病患者老年患者、肥胖患者身体压疮的预防易患部位：卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同仰卧位：枕骨粗隆肩胛部、肘部脊椎体隆突处骶尾部及足跟部侧卧位:耳廓、肩峰肋骨、肘部髋部膝关节内外侧及内外踝处

俯卧位：面颊部、耳廓肩部、女性乳房男性生殖器髂嵴膝部及足尖处坐位：

坐骨结节压疮的预防易患部位：仰卧位：侧卧位:俯卧位：坐位：压疮的预防避免局部组织长期受压经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力保护骨隆突处和支持身体空隙处

正确使用石绷带及夹板固定

应用减压敷料减压床垫压疮的预防避经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力保护压疮的预防避免或减少摩擦力和剪切力

保持床单和被褥清洁、平整、无碎屑

协助患者翻身或搬运患者时，应使用有效翻身技巧避免拖拉推等动作

正确使用便器

半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高≤30°

避免身体下滑压疮的预防避保持床单和被褥清洁、平整、无碎屑协助患者翻身或压疮的预防保护皮肤避免不良刺激

温水或中性溶液清洁患者皮肤，擦洗动作应轻柔皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润

大、小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施压疮的预防保温水或中性溶液清洁患者皮肤，擦洗动作应轻柔皮肤压疮的预防实施健康教育

鼓励患者活动，促进皮肤血液循环主动或被动的全范围关节运动练习改善机体营养状况合理膳食是改善患者营养状况、促进创面愈合的重要措施鼓励患者及家属有效参与预防压疮的护理活动使她们了解自身皮肤状态及压疮的危害指导其掌握预防压疮的知识和技能出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩

压疮的预防实鼓励患者活动，促进皮肤血液循环改善机体营养状况压疮的分期（美国2007年）I期：皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。压疮的分期（美国2007年）I期：皮肤是完整的，在骨隆突的局压疮的分期（美国2007年）II期：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡压疮的分期（美国2007年）II期：表皮和真皮缺失，伤口的底压疮的分期（美国2007年）III期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。压疮的分期（美国2007年）III期：全层伤口，失去全层皮肤压疮的分期（美国2007年）IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。压疮的分期（美国2007年）IV期：全层伤口，失去全层皮肤组压疮的分期（美国2007年）难以分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。压疮的分期（美国2007年）难以分期：全层伤口，失去全层皮肤压疮的分期（美国2007年）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。压疮的分期（美国2007年）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力压疮的护理压疮分期局部处理综合处理I期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：7---10天或敷料自然脱落。1，经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2，减压护理：（1）气垫床、水垫、翻身垫等。（2）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3，加强营养，改善全身情况II期创面渗液少：水胶体敷料如透明贴、溃疡贴、安普贴等。创面渗液多:藻酸盐敷料、溃疡贴、泡沫敷料外敷。换药间隔：3--5天。水疱处理：（1）小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。（2）大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。压疮的护理压疮分期局部处理综合处理I期透明贴、水胶体或泡沫敷压疮的护理压疮分期局部处理

综合处理III期IV期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创，藻酸盐敷料（感染创面则用银离子敷料）、溃疡贴或泡沫敷料外敷。1--2天换药。黄色期：可用清创胶自溶清创，藻酸盐敷料（感染创面则用阴离子敷料）、溃疡贴或泡沫敷料外敷。2--3天换药。红色期：藻酸盐敷料或溃疡贴或泡沫敷料外敷。3--5天换药。何时需更换治疗方案：（1）创面加深或变大（2）创面渗液变多（3）伤口在2--4周内没有明显改善痕迹（4）伤口出现感染迹象（5）治疗方案执行困难不可分期清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。可疑深部组织损伤（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑（2）取得患者及家属的同意（3）严禁强烈和快速的清创（4）早期使用水胶体敷料，使表皮软化。压疮的护理压疮分期局部处理综合处理黑色期：机械清创或30康惠尔山——根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料30康惠尔山——根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料3121August2023康惠尔清创胶（水凝胶敷料）90％纯化水＋CMC＋藻酸钙盐3107August2023康惠尔清创胶（水凝胶敷料）9康惠尔清创胶使用注意少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.在厚而硬的黑痂皮时可预先用刀片在痂皮上划线,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度.外盖闭合性敷料,如康惠尔溃疡贴或泡沫敷料,加快自溶性清创。用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小而深的腔洞可预先将GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,伤口创面较干亦可涂抹少量,帮助伤口愈合.可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.康惠尔清创胶使用注意少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤康惠尔水胶体敷料

（透明贴、溃疡贴）康惠尔水胶体敷料

（透明贴、溃疡贴）3421August2023表层PU半透膜，一方面，阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰1cm2的小方格，能方便估计创面大小，并能使用普通笔进行记录，以便动态观察伤口愈合过程3407August2023表层PU半透膜，一方面，阻隔康惠尔溃疡贴、透明贴使用注意:不适用于大量渗液伤口、感染伤口和肌腱暴露的伤口.粘贴后一定要捂盖约一分钟,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴。注意更换方式：30°往外拉扯松开康惠尔溃疡贴、透明贴使用注意:不适用于大量渗液伤口、感染伤口由于输营养液造成的静脉炎由于输营养液造成的静脉炎四天后红肿全部消失四天后红肿全部消失3821August2023康惠尔泡沫敷料（渗液吸收贴）3807August2023康惠尔泡沫敷料（渗液吸收贴）39康惠尔泡沫敷料——渗液吸收贴吸收渗液向内突起，贴合创面减少死腔39康惠尔泡沫敷料——渗液吸收贴吸收渗液向内突起，贴合创面减40康惠尔渗液吸收贴使用注意可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口.用