肺结核(内科学5+3)

【教师简介】右江民族医学院临床学院传染病学教研室副教授。黄其文（Huangqiwen）。TelE-mail163.com。且说林黛玉虽然服药，这病日重一日……神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出……身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。肺结核(pulmonarytuberculosis)【目的和要求】掌握肺结核病原分群及特点。熟悉DOTS策略的要素。熟悉肺结核X线特点与病理变化的关系。掌握肺结核的临床分型及临床特点。熟悉痰菌检查的意义。掌握肺结核的诊断要点及鉴别诊断要点。掌握常用抗结核药物的作用及副作用、常用抗结核治疗方案。熟悉接种卡介苗的意义。推荐参考书目：《传染病学》人民卫生出版社，第7版，结核病【概述(summary)】【诊断(diagnose)】（一）诊断依据（二）诊断思路（三）诊断要点

一、诊断依据：【诊断(diagnose)】1、流行病学史2、诊断治疗经过3、临床表现4、实验室和辅助检查传染病流行过程的三个基本条件？思考

一、传染源(sourceofinfection)：二、传播途径(routeoftransmission)：（一）呼吸道传播：飞沫感染为常见方式，尘埃感染少见。（二）消化道传播：（三）其他：

三、易感者(susceptibleperson)：【流行病学（epidemiology)】

1、影响传染性的因素：菌量、微滴的密度、通风情况、接触的程度和长短、个体的免疫力。2、化学治疗对传染性的影响：数量减少、活力减弱、传染性降低。密切接触者感染结核病的机率？思考接触者不感染50%感染25-50%细胞介导的免疫不发病85-90%(潜伏感染者)发病10-15%传染源接触者的结核发病自然史早期（原发感染）晚期(5年以上)（继发感染）

（一）全球。

（二）国内。四、流行现状感染严重：全球约1／3人口已受感染，如不采取措施，平均每秒就有一个人感染，估计近十年内还将有3亿人受感染。疫情加重：现有活动性肺结核病人2000万，每年新发结核病人800～1000万。死亡新高：结核病是全球由单一致病菌引致死亡最多的疾病，每年约有300万人死于结核病，大约每10秒钟有一个人死于结核病。特别行动：WHO1993年宣布“全球结核病紧急状态”，定每年3月24日为“世界防治结核病日(worldTBday)”，推出DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)策略。DOTS（新进展）DOTS策略的五大要素：政府的承诺。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。

（一）全球。

（二）国内。四、流行现状

发病数、死亡数居各类传染病首位结核病高负担、高危险的国家DOTS项目地区患病率低青壮年人数多农村疫情高于城市低递减率高感染率死亡人数多高耐药率高患病率我国结核病患者人数居全球第二位根据传染病防治法，法定传染病可分为哪三类？肺结核属于哪类传染病？思考

一、诊断依据：【诊断(diagnose)】1、流行病学史2、诊断治疗经过3、临床表现4、实验室和辅助检查一、症状（symptom)

（一）呼吸系统症状：

1、咳嗽(cough)：2、咳痰(expectoration)：3、咯血(hemoptysis)或痰中带血：4、胸痛(chestpain)：5、呼吸困难(dyspnea)：【临床表现】(clinicalmanifestation)

（二）全身症状（结核病中毒症状）：

1、发热(fever)：2、盗汗：3、消瘦：

4、乏力及食欲减退：5、内分泌功能紊乱：月经失调和闭经。6、血液系统异常表现：【临床表现】(clinicalmanifestation)（三）特殊表现：

１、无反应性结核病：２、全身过敏反应：滤泡性结膜角膜炎、皮肤结节性红斑、白塞病（复发性的口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎三联征）、结核性风湿症等。3、肺外结核的表现：【临床表现】(clinicalmanifestation)（四）并发症

１、咯血。２、气胸。3、继发性支扩。4、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。【临床表现】(clinicalmanifestation)（四）并发症

１、咯血。２、气胸。3、继发性支扩。4、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。【临床表现】(clinicalmanifestation)（四）并发症

１、咯血。２、气胸。3、继发性支扩。4、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。【临床表现】(clinicalmanifestation)

（五）肺结核与相关疾病（自学）

【临床表现】(clinicalmanifestation)【临床表现】(clinicalmanifestation)二、体征：取决于病变的性质、部位、范围或程度，早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。

一、诊断依据：【诊断(diagnose)】1、流行病学史2、诊断治疗经过3、临床表现4、实验室和辅助检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清学检查（四）结核菌素试验（五）影像学诊断（六）内镜检查（七）活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清学检查（四）结核菌素试验（五）影像学诊断（六）内镜检查（七）活体组织检查1、痰标本的收集2、痰涂片检查：（1）薄涂片法：（2）厚涂片法：（3）集菌涂片法：（4）荧光显微镜检查：3、培养法：4、药敏测定：5、其他检测技术：PCR痰结核杆菌检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清学检查（四）结核菌素试验（五）影像学诊断（六）内镜检查（七）活体组织检查（三）结核菌素试验1、旧结素试验。（OT,oldtubercalin试验）

2、纯蛋白衍化物试验。（PPD，purifiedproteinderivative试验）【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清学检查（四）结核菌素试验（五）影像学诊断（六）内镜检查（七）活体组织检查影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展状况和治疗效果作出判断：（一）胸部X线片：（二）透视：（三）CT检查：影像学检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清学检查（四）结核菌素试验（五）影像学诊断（六）内镜检查（七）活体组织检查应用于支气管结核、淋巴结支气管瘘、采取分泌物标本及钳取活体组织进行病检和细菌检查。纤维支气管镜检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清学检查（四）结核菌素试验（五）影像学诊断（六）内镜检查（七）活体组织检查二、诊断思路1、可疑症状患者的筛选胸部X线、痰菌2、是否肺结核2周的治疗或观察3、有无活动性综合的判断4、是否排菌痰检1、结核病分类：重点2、病变范围：3、痰结核菌检查：涂、集、培。4、化疗史：初治和复治。

三、诊断要点（见图）【结核病的发生及发展】原发性结核继发性结核淋巴血道肺内肺外播散(隐性菌血症)复发(内源)再感染(外源)原发性结核急性粟粒性肺结核结核性胸膜炎愈合浸润性肺结核纤维硬结急性粟粒性肺结核结核性胸膜炎纤维空洞性肺结核形成空洞干酪性肺炎干酪性肺炎二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）原发性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）血行播散性肺结核血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核

干酪性肺炎三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核结核球及卫星灶三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核

纤维空洞性肺结核

纤维空洞性肺结核

纤维空洞性肺结核渗出病变干酪样坏死空洞增生病变纤维空洞性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）

结核性胸膜炎

结核性胸膜炎结核性胸膜炎

结核性胸膜炎二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）（一）结核病分类：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。

三、诊断要点（见图）肺野分区肺野分区肺野分区（一）结核病分类：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。

三、诊断要点（见图）1、继发性肺结核双上涂（＋），复治2、继发性肺结核左中（无痰），初治按分类、部位、痰菌情况，化疗史程序书写，如：四、诊断记录格式1、DOTS策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：班别：学号：

课后考核题DOTS（新进展）DOTS策略的五大要素：政府的承诺。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。1、DOTS策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：班别：学号：

课后考核题（一）结核病分类：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。

三、诊断要点（见图）1、DOTS策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：班别：学号：

课后考核题三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原体肺炎、病毒性及过敏性肺炎，细菌性肺炎。

【鉴别诊断】右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原体肺炎、病毒性及过敏性肺炎，细菌性肺炎。

【鉴别诊断】三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。四、支气管扩张症：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、SARS病和甲型H1N1流感：三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。四、支气管扩张症：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、

SARS病和甲型H1N1流感：三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。四、支气管扩张症：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、

SARS病和甲型H1N1流感：１、病原体：变异冠状病毒和变异的流感病毒。

２、传播途径：可接触传播。

３、易感人群：

４、临床表现：

５、X线检查：非典为炎性及网状阴影，进展快。

６、治疗：七、其他发热性疾病：1、伤寒：2、败血症：3、白血病：4、纵隔淋巴瘤：5、结节病：一、远古结核及结核菌的发现。二、结核分枝杆菌生物学特征。【病因与发病机制】人类最早的结核病2007年《美国自然人类学杂志》:肺结核病菌50万年前就已存在1882年3月24日一、远古结核及结核菌的发现。二、结核分枝杆菌生物学特征。【病原学(etiology)】（一）多形性：增殖一代需15-20小时，培养成可见菌落一般需4-6周。故快速培养成为近年研究的热门。（四）抵抗力强：（二）抗酸性：（三）生长缓慢：（五）菌体结构复杂：（六）可分型和分群：（七）具有耐药性：A群、B群（在巨噬细胞内，酸性抑制）、C群（半休眠、偶而才繁殖）和D群（休眠菌）。原始耐药菌和继发耐药菌，原始耐药菌亦称天然耐药菌。脂肪酸类脂质脂质各种反应

结核菌壁蛋白质变态反应

多糖免疫反应全国结核菌耐药率（2000年）(%)【发病机制（pathogenesis】初次感染结核菌组织结构破坏干酪样坏死免疫反应人体的反应4至8周后再次感染结核菌杀灭病原菌病变局限化变态反应结核病的免疫反应与结核菌体的多肽、多糖复合物有关，是细胞介导免疫反应。识别阶段：吞噬细胞吞噬入侵的结核菌，经加工处理，将结核菌的抗原信息传递给Ｔ淋巴细胞，使Ｔ淋巴细胞致敏。活化增殖：致敏的Ｔ淋巴细胞增殖分化。效应阶段：

致敏的Ｔ淋巴细胞再次接触到结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、激活因子），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，形成结核结节，使病变局限化。【发病机制（pathogenesis】初次感染结核菌组织结构破坏干酪样坏死免疫反应人体的反应4至8周后再次感染结核菌杀灭病原菌病变局限化变态反应变态反应：是机体组织对结核菌及其代谢产物所产生的超常免疫反应，发生于结核菌侵入人体4~8周后，是迟发型变态反应。与脂质及结核蛋白有关。与另一亚群Ｔ淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素有关，出现炎性渗出、干酪坏死、空洞再次（有免疫力，亦有变态反应）2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次（无免疫力，亦无变态反应）注射结核杆菌10至14天后局部红肿，表浅溃烂，但结痂愈合注射结核杆菌2至3天无变态反应10至14天后存活（3~6周前少量注射结核杆菌）

初感染与再感染：机体对结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象，称科赫（Koch）现象。Koch现象同样见于人体

一、基本病理变化：【病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：渗出为主的病变

一、基本病理变化：【病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：结核结节

一、基本病理变化：【病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：干酪样坏死

二、病理演变吸收消散、纤维化、钙化、空洞闭合结核病的播散渗出性病变增生性病变坏死、液化、空洞免疫力、变态反应、细菌及化疗

三、结核病的播散：

（一）局部蔓延：胸膜炎。（二）支气管播散：（三）淋巴管播散：向淋巴结播散。（四）血行播散：一、抗结核化学药物治疗：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到痊愈。其他治疗如免疫、中药、手术、营养疗法等仅起辅助作用。

【治疗】1944年链霉素1946年对氨基水杨酸、结核胺1950年乙胺丁醇1951年异烟肼1952年吡嗪酰胺1955年环丝氨酸1956年乙硫异烟胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平抗结核药物的发现（课外资料）（美国S.A.waksman)

（一）化疗原则：1、早期：早期病灶A群菌多，血运丰富，药物浓度高，病灶可完全吸收。2、联合：耐药菌、不同菌群。3、适量：过量与不足。4、规律、全程：结核菌可长期处于代谢低落的半休眠或休眠状态，这就需要使药物在体内长期保持有效浓度。

（二）化疗方法：1、顿服治疗（高峰浓度杀菌作用优）。2、两阶段治疗：（1）强化期阶段（２~３个月）。（2）巩固期阶段（６~９个月）。3、持续化疗：每日用药。4、间歇化疗（接触药物后延缓生长期）。（三）化疗作用：

１、快速杀菌。２、防止耐药菌产生。３、灭菌作用。

1．异烟肼类（INH）：抑制结核菌DNA合成，阻碍细胞壁的合成。2．利福平类（RFP）：抑制菌体RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成，同类药交叉耐药。