机械通气护理新进展

机械通气护理新进展中南大学湘雅二医院胸心外科监护室谢霞传统呼吸机通气模式

完全控制通气VCPCPRVC

控制＋支持

SIMV(VC/PC/PRVC

自主呼吸PSV/CPAP

TpRatePsupPinspTiTe@FiO2PEEPVtCMVSIMVPCVPSVASV常规参数常规模式哈美顿—ASV（适应性支持通气）哈美顿—动态肺模型与脱机指示窗气道阻力呼末CO2顺应性支气管树实时模拟肺横膈(病人触发)氧合状态CO2排除自主呼吸/活动性所有数值都在脱机范围内的正计时脱机范围,用户可设置带有计时的数值动态肺模型脱机指示窗神经调节通气辅助模式(NeurallyAdjustedVentilatoryAssist，NAVA)神经调节辅助通气,利用神经信号控制呼吸机送气最大程度的人机协调,患者控制呼吸频率、吸气时间、潮气量与辅助压力SERVO-Maquet—NAVA模式

神经电活动触发SERVO-Maquet—NAVA模式神经电活动触发克服内源性PEEP对触发的影响改善人机协调灵敏度设置参数：

膈肌电位0.5~1.5uv对于中枢病变、膈肌麻痹的病人不宜使用呼吸机与病人的连接经口气管插管

优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞

不利于气道及鼻窦分泌物的清除呼吸机与病人的连接气管切开

优点：减少了上呼吸道死腔

耐受好吸痰容易彻底不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术

需每月更换套管气管切开时机的选择：1989年美国胸科协会建议：预计机械通气时间<10d选气插。>21d选气切。微创气管切开，缩小创伤，减少出血，更易于护理。微创气管切开步骤1

病人取仰卧位，颈部过伸。步骤2

取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，作1.5~2cm水平气切。步步骤3

装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。步骤4

用导丝推进器将导丝送入导管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。步骤5

沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。步骤6

合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前臂时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，以打开的状态取出气切钳。步骤7

第二次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁，以打开状态取出。步骤8

沿导丝导入气切套管，拔出导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定。人工气道的固定气管插管的固定1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。

2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后,松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。气管插管的固定人工气道的固定人工气道的固定气管插管固定器：1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。2、特别的咬合板，以保护插管及病人。3、扣带方便、舒适、安全。4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。人工气道的固定气管切开套管的固定1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。文献—人工气道的固定方法1.环绕式固定法（Lillehei法）【CarlsonJ，2007年】2.“工”型胶布固定法【刘茜，2006年】以上方法容易导致患者对胶布皮肤过敏，且牙垫使患者处于张口状态，口腔分泌物增多，失去吞咽功能，且容易导致口腔黏膜及嘴唇发生溃疡。文献—人工气道的固定方法3.改良经口气管插管固定方法：先清洁口周皮肤，将透明膜从口角开始贴于双颊部，用寸带固定插管，用渗液吸收贴置于双颊寸带下，再用3M透明贴贴于双颊寸带上【李杨，改良的经口气管插管固定方法在临床的运用,中国护理管理,2013年】。文献—人工气道的固定方法5.优耐夫胶布固定法：【蔡雪青，王洁。老年病人经口气管插管固定方法的探讨[J].护士进修杂志，2011年】插管旁置１个缠好纱布的２号咬口器，用准备好的宽1.5cm，长40cm的优耐夫（透气防过敏胶布）顺时针在距门齿0.5cm处环形缠绕，再将宽3cm，长40cm的优耐夫与宽3cm，长60cm的优耐夫对粘，上下两头各留出10cm，保持两头剩余优耐夫的粘性，将对粘好的优耐夫从病人颈后穿过，将左剩余带有粘性的优耐夫从中间分开对外露的咬口器和气管导管进行环形缠绕，右侧剩余带有粘性的优耐夫同法固定，松紧度以距病人面颊一指为宜。气囊的管理气囊的类型

1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死。2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约10～30cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少。气囊压力表最佳气囊压力气囊过度充气气囊充气不足气囊的管理气囊压力监测1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法)来确定囊内压的高低。2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。气囊的管理气囊放气

1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每3～4小时对气囊放气一次，放气时间5～10min。2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。3、主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。IntelliCuff

第一个完整的气道压力监测系统IntelliCuff®是Hamilton-S1/G5上面的独特功能持续监测气管插管或者气管切开患者气囊内的压力持续调整气囊压力在安全范围内IntelliCuff®的操作“手动”设置：选择你想要的气囊压力“自动”设置：气囊压力的保持将与平均气道压相关.选择一个最小压及最大压力.做P/V工具的时候气囊压力将会保持在Ptop的水平.相对压力的范围：0≤Prel≤Ptop-Ppeak自动压力调整的原理IntelliCuff®的操作选择“释放”释放气囊压力的目的是为了气管插管或者拔管.呼吸机会出现：“你是否确认释放气囊压力?”人工气道的湿化护理机械通气者，等温饱和线下降加温湿化器温度应设置在32～34℃，以保障气体在输送过程中散失部分温度，吸入气温为28~32℃，以维持支气管纤毛运动的最佳状态我们的问题：冬眠患者干燥冷气体小儿湿化过度人工气道的湿化护理超声雾化吸入法加热性湿化器（ＨＨ）人工鼻MR850氧疗湿化系统滴注式湿化法气道灌洗湿化液：生理盐水、0.45%氯化钠溶液、无菌蒸馏水、

1.25%碳酸氢钠溶液、药物呼吸机雾化器人工鼻MR850氧疗湿化系统吸痰护理吸痰管的选择：一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。吸痰方式：开放式和密闭式1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化。2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。文献—吸痰护理开放式吸痰与密闭式吸痰目前我国临床上使用的吸痰方式有开放式吸痰(OS)和密闭式吸痰(CS)。OS往往需断开呼吸机，使患者中断氧气供应，对呼吸耐受力差的患者存在一定的风险性，同时也增加了患者之间交叉感染的机会。CS是将吸痰管头端T型口分别连接气管插管和呼吸机管路，使吸痰时不中断通气支持。密闭式吸痰在临床使用的优势包括：吸痰时不需要中断呼吸机治疗能简化操作过程、缩短吸痰时间、避免交叉感染以及减少护理人员工作量。但是国外学者对开放式及密闭式吸痰对ICU患者的影响进行了系统评价，结果指出使用两种吸痰方法在VAP发生率、死亡率等方面无统计学差异。且有学者对ICU机械通气患者使用密闭式吸痰预防VAP发生进行系统回顾指出：密闭式吸痰会导致机械通气时间的延长与呼吸道细菌繁殖数目的增加。文献—吸痰护理吸痰时机按需吸痰法吸痰时机把握的判断依据:1.听诊可闻及痰鸣音2.体位变换前后适时吸痰3.依据血氧饱和度监测适时吸痰4.依据咳嗽症状适时吸痰5.依据气道压力变化适时吸痰有研究表明按需吸痰更容易被病人接受,对人工气道的不良影响较传统按时吸痰更少。按需吸痰可显著减少人工气道并发症。【刘艳丽，宋晓燕。按需吸痰对人工气道并发症的影响[J].临床肺科杂志,2011年】吸痰护理吸痰的方法1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内15～17cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好。因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。文献—吸痰护理非旋转式吸痰法传统的吸痰法是常规旋转式吸痰，目的是彻底清除导管侧壁分泌物，以达到彻底吸痰的目的。有研究报道非旋转式吸痰法是安全有效的，对患者的心率、SpO2等影响小，可减轻患者吸痰的不适，研究表