妇产科学教学课件：异常分娩(Dystocia)

2023/8/201异常分娩(Dystocia)2023/8/202

异常分娩（难产）原因（1）产力异常（2）产道异常（3）胎儿异常（4）精神心理因素2023/8/203

难产的概念（一）狭义的难产（二）广义的难产（三）头位难产2023/8/204第一节

产力异常一．子宫收缩力异常原因、诊断及处理（一）原因

1.精神因素

2.子宫因素

3.头盆不称或胎位异常

4.药物因素

5.内分泌因素2023/8/205

（二）临床表现、诊断、处理

1.协调性子收缩乏力（低张性）①节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低②检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷③宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过24小时，称“滞产”)2023/8/206

处理（1）一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息（哌替啶、地西泮）、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula

（2）加强子宫收缩

A.温肥皂水灌肠

B.人工破膜2023/8/207

目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果≤3分——引产难以成功

4~6分——成功率50%7~9分——成功率80%

＞9分——成功率100%2023/8/208C.应用缩宫素（Oxytocin）用法：2.5U+GS500ml，8d/min

要求:调节宫缩为40~60sec/2~3min，宫内压为50~60mmHg

注意事项A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒2023/8/209D.前列腺素（米索前列醇、卡孕栓）

a.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药

b.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊

E针灸：合谷、三阴交2023/8/2010(3)软化宫颈、促进宫颈扩张地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好

(4)阴道助产：胎头吸引器或产钳条件:A.宫口开全；B.胎头双顶径通过坐骨棘平面;C.已破膜2023/8/2011

(5)剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时

(6)预防产后出血

2023/8/2012

2.不协调性子宫收缩乏力（高张性）①极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩（无效宫缩）②宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安③宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘迫④检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长,多伴有肠胀气及尿潴留2023/8/2013

不协调性子收缩乏力的处理

目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性

1.镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调

2.禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用

3.如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结束分娩

4.宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩2023/8/2014(三)子宫收缩过强的表现及处理

原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作

1.协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强，产程明显缩短；总产程＜3h，称“急产”

2023/8/2015

2.子宫收缩过强的危害

A.胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤

B.母亲产道撕裂、产后出血2023/8/20163.子宫收缩过强的预防：

A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素

B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂；

C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素

D.检查产妇有无软产道损伤2023/8/20174.处理：

(1)停用缩宫素，停止阴道检查

(2)应用解痉、镇静剂（硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等）

(3)经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产

(4)胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩2023/8/2018

第二节产道异常

骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系2023/8/2019

一．骨产道异常

概念：骨盆形态异常，或径线过短，小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄2023/8/2020

（一）临床分类

1．入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄）特点：A.入口前后径缩短，横径正常

B.骶耻外径＜18cmC.入口前后径＜10cmD.对角径＜11.5cm2023/8/20212023/8/2022对角径测量法

2023/8/20232．中骨盆及出口平面狭窄（1）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄）

A.骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出口径线狭小

B.坐骨棘间径＜10cm，坐骨结节间径<7.5cmC.坐骨结节间径+后矢状径＜15cmD.耻骨弓角度＜90O

，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状2023/8/2024

（2）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）各平面横径缩短，前后径稍宽

3．三个平面皆狭窄骨盆（均小骨盆）每个平面径线均小于正常值2cm以上

4．畸形骨盆（失去正常形态）骨软化症骨盆（小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤、脊柱结核）2023/8/2025

（二）诊断

1．病史佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩史

2．一般检查：一般发育情况。身材、胎位、跨耻征（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者骨盆可能倾斜2023/8/2026

3．骨盆测量骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量

4．X线骨盆测量2023/8/2027

5．头盆关系检查（跨耻征）跨耻征（一）：无头盆不称跨耻征可疑：轻度头盆不称跨耻征阳性：明显头盆不称

6．超声检查胎头双顶径、股骨长度阴道超声（骨盆内径测量）2023/8/2028

头盆关系检查2023/8/2029

三．处理原则

1．选择性剖宫产

（1）重度狭窄骨盆

（2）畸形骨盆

2．试产骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产2023/8/2030

二．软产道异常及处理原则

1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔

2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成

3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤2023/8/2031

诊断：产前；产时

处理：

1.手术切除阴道纵膈及横膈

2.剖宫产2023/8/2032

卵巢囊肿阻塞产道2023/8/2033

第三节胎位异常是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见

2023/8/2034一．胎位异常的类型（一）

胎产式异常（轴位异常）肩先露（transverselie)

1．概念

横产式——胎儿纵轴与母体纵轴垂直肩先露——胎体横卧，先露为胎肩胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

2023/8/20352．临床表现及诊断

（1）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂（2）

胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露

（3）

病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂

（4）

腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚2023/8/2036

（5）阴道检查

扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头

握手法判断方位肩右前-左手脱出肩左前-右手脱出肩右后-右手脱出肩左后-左手脱出

3.处理：剖宫产、断头或毁胎2023/8/20372023/8/20382023/8/2039（二）

胎先露异常

臀先露（breechpresentation)

后出头困难脐带脱垂新生儿产伤胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP2023/8/20401．臀先露形成原因

（1）羊水过多、腹壁松弛（经产妇），胎儿活动空间大（2）活动空间小，羊水过少，子宫畸形，胎儿不易转动（3）盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接而成臀先露2023/8/20412．臀先露分类（1）单臀先露（腿直臀先露）（2）完全臀先露（混合臀先露）（3）不完全臀先露2023/8/20423．诊断

（1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢（3）超声检查2023/8/2043

4．臀先露分娩机制（骶右前）

（1）胎臀娩出胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆；下降达盆底后，前髋向母体右侧45O.内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出2023/8/2044(2）上肢与肩娩出臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出2023/8/2045

（3）胎头娩出肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出2023/8/2046

后出头娩出助产法

2023/8/2047

（三）

胎头位置异常及分娩机制异常

1.胎头衔接异常（1）枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆，入口前半部狭窄，后半部较宽。检查；腹部前方扪及胎儿肢体；阴道检查或B超检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后。胎头难以附屈

分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较晚，较早出现屏气及排便感2023/8/2048

（2）

胎头高直位胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致

A.高直前位：枕骨在前，胎儿不大，骨盆正常，宫缩好，可以分娩

B.高直后位：枕骨在后。无法衔接，需剖宫产2023/8/20492．胎头屈伸异常

正常胎头以枕额径（11.3）衔接，进入骨盆后为枕下前囟径

异常情况：前顶先露→额先露→面先露，为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆2023/8/2050

3.胎头内旋转受阻

（1）持续性枕横位

（2）持续性枕后位2023/8/2051

二．胎位异常的处理原则：

1.纠正胎位：臀位、枕后位

2.剖宫产

（1）横产式（2）臀位：胎重≥3500g、骨盆狭窄、足先露（3）严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、额先露2023/8/20523.阴道助产：臀位助产、产钳及胎头吸引器助产