医药卫生不合理用药的危害与解决办法

不合理用药的危害与解决办法马希涛河南省人民医院呼吸内科0371—65580448（病房）0371—65580305（门诊）Email—maxitao@163.com联系电话：Dr.Maxitao1可惜好景不长Dr.Maxitao2中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一，WHO调查结果显示:近5年我国医院内抗生素使用率为67-82%(WHO规定指标为30%),耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30％左右。中国可能率先进入后抗生素时代，即回到发现抗生素之前的时代，其前景不堪设想。滥用抗菌药物的危害Dr.Maxitao3近几年抗菌药物销售额平均年增长率为22.5％左右，抗菌药物占药品销售总额第一位。2001年抗生素费用为690亿元,其中40%为不合理应用,耗资276亿元。

抗菌药应用中存在问题Dr.Maxitao4滥用抗菌药物的危害

①诱发细菌耐药：可以认为几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象；耐药菌的另一个危害是这些耐药菌可以在不同、地区之间传播，使之成为一个国际性问题。②损害人体器官：抗菌药物在杀菌的同时，几乎同时造成人体各种器官损害，包括肝肾功能损害等。③5导致二重感染和破坏人体内在平衡。长期应用可能致癌。

Dr.Maxitao5WHO资料：我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散目前的现状Dr.Maxitao6我国医药市场需求将因以下五大驱动因素，在未来相当长的时间内保持高速增长中国医药消费高速增长老龄化加剧经济总体增长农村收入提高人口增长人均消费增长121234Dr.Maxitao7總額預算源起﹝二﹞每人每年平均每百人平均年門診就診次數住院人次數199512.53次13.19199613.87次11.94199714.49次11.73199815.12次11.95199915.41次12.39200014.81次12.66Dr.Maxitao802年全国医院用药总体规模到达573亿元全身用抗感染药以32.7%的份额居各大类药物首位,消化系统用药和心血管系统用药分别位居第二、三位,前三大类药物占医院购药总额的57.6%。单位：百万元Dr.Maxitao9重点类别增长趋势明显2002年医院购药金额排名前五位的药物类别,自1999年以来均呈现增长趋势,总体市场格局变化不大,消化系统用药和心血管系统用药规模接近。Dr.Maxitao10省卫生厅中医管理局文件豫卫医〔2005〕72号河南省卫生厅、河南省中医管理局关于建立抗菌药物不合理应用评价公示和处分制度的通知医疗机构每半年对全部科室应用抗菌药物金额前3名的医生，结合专业特点、工作量、是否合理等进行综合评价。对存在不合理用药的医师，医院内排名前10名者，要进行院内通报批评，并给予相应的处分。Dr.Maxitao11省卫生厅中医管理局文件豫卫医〔2005〕72号比例＜20% 警示谈话＋院内公示20%～30% 通报批评＋取消当年评先、评优资格30%～40% 停处方权3月＋取消当年晋升资格40%～50% 停处方权6月＋低聘1年50%～60% 停执业活动6月＋低聘2年60%～70% 停1年执业活动＋低聘3年比例＞70% 撤消医师资格，网上公布Dr.Maxitao12原因分析①国家医药卫生管理失控，国家缺少有效的抗菌药应用和监管法规，造成处方药和非处方药管理上的混乱，而且各级医师自行其是，抗菌药药名混乱，质量良莠不齐。Dr.Maxitao13原因分析②患者对抗菌药物作用期望值过高，对于药物之间相互作用及药物与人体之间的相互作用缺乏正确的认识。病人就诊时经常点名用药，长期以来人们不用医生处方就可以在药店买到各种抗菌药物。Dr.Maxitao14原因分析③经济利益驱动。制药企业、抗菌药品销售单位以及医疗卫生部门为了暂时的利益，盲目应用抗菌药物。④在动物饲养中广泛使用抗菌药作为添加剂会催生一系列耐药菌，我国50％的喹诺酮类药物被用作动物饲料添加剂。Dr.Maxitao15〔知识、技术、道德方面〕1.一技之差；2.一念之差；3.医德之差。不合理用药的原因Dr.Maxitao16抗菌药应用中存在问题

合理用药概念不清无指征盲目用药大撒网式联合用药频繁更换抗菌药物自定用法用量随意预防用药缺乏细菌学检测意识无视药物不良反响Dr.Maxitao17www.medinfect.com盲目的联合用药使用抗菌药物用药没有选择性革兰阴、阳菌、厌氧菌不分个体不分：年龄、身高体重、根底疾病感染部位不分感染的严重程度不分长期性“经验用药〞，不作标本培养和耐药试验不知道抗菌药物的不良反响〔除了青霉素〕

盲目用药：抗菌药物使用中存在的问题Dr.Maxitao18如何判定培养结果如何判定培养结果往往是用药过程中最难处理的问题，如真假、体内外及细胞内外等。药敏结果与临床之间的符合率仅有70%～80%，但是培养结果仍然是选用抗菌药物的重要依据。Dr.Maxitao19药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MICDr.Maxitao20

如遇多种药物均敏感

怎么选药1.尽可能选用谱窄抗菌药物2.尽可能选用感染部位浓度高的制剂3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂4.尽可能选用易于执行的治疗方案5.尽可能选用不良反响少的药物6.尽可能选用低诱导耐药的药物7.尽可能选价格合理的药物8.尽可能选供给充足的药物Dr.Maxitao211.继续使用已证实耐药的抗菌药物2.未选用最适宜的敏感抗菌药物〔注意药代学特点不够，注意不良反响不够等〕3.误换可能诱导耐药性的药物〔已证实为产ESBLs菌株，却用头孢他定或头孢吡肟〕常见不合理选药表现Dr.Maxitao22配完后必须立即输用的药物阿莫西林〔溶解后放置致敏物质增多〕亚胺培南异烟肼青霉素G：在20℃放置24h，效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍Dr.Maxitao23静脉给药时本卷须知是否需要进一步稀释？可配伍的液体是多少？最高浓度是多少？静注？静滴？最正确注射速度是多少？有无其他本卷须知？是否需要“复配〞？Dr.Maxitao24www.medinfect.com根本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用中存在的问题Dr.Maxitao25什么是时间依赖型抗菌药物？特点：当抗菌药物浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。Dr.Maxitao26Dr.Maxitao27特点是：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触后，短期内即被杀灭，并维持一段时间。目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素。什么是浓度依赖型抗菌药物？Dr.Maxitao28抗菌药物与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：①抗菌药物与细菌靶位持续结合，见于ß-内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合；②促白细胞效应：抗菌药物使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。什么是抗生素后效应？Dr.Maxitao29某三甲医院围术期联合用药率术前单用61.3%联用38.7%术后单用50.6%联用49.4%包括二联39.9%三联6.5%四联以上3.0%Dr.Maxitao30非联合用药指征⊙病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎⊙单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、急性扁桃体炎⊙免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎⊙临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者〔有关检查亦未全部结束〕Dr.Maxitao31同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南—西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。非联合用药指征Dr.Maxitao32表现换药与停用无视合理评价〔包括细菌去除率评价〕〔1〕对急性感染，如用药48～72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、病症消退后3～4d方可停用。但是，败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。用药与停药缺乏依据Dr.Maxitao33换药与停用无视评价凡每日以“临时医嘱〞方式开药，每日药种有变化者，大多是未有适当的给药方案，往往容易发生不合理用药。Dr.Maxitao34在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反响，应在病程记录中说明；如在完成疗程后停用，大多是到达预期目标，应结合病情恢复情况〔包括细菌去除情况〕，在病程中总结治疗的体会。换药与停用无视评价Dr.Maxitao35预防用药一般情况下不主张以预防为目的的用药，特别是滥用广谱抗菌药物。对内科无感染征象的心血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性肾脏疾患，一般不应预防性应用抗菌药物。Dr.Maxitao36预防用药（一）风湿热：定期采用青霉素G，消灭咽部溶血链球菌防止风湿热复发。风湿性或先天性心脏病：手术前后使用青霉素G或其他抗菌药物防止细菌性心内膜炎。感染灶切除时：根据药敏选用抗菌药物。战伤或复合外伤后：使用青霉类或四环素类等防止气性坏疽。结肠手术：术前用卡那、新霉素等作肠道准备。⑴⑵⑶⑷⑸Dr.Maxitao37预防用药（二）严重烧伤：在植皮前应用青霉素类消灭创面的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药敏结果使用适当的抗菌药物防止败血症的发生。慢支和支扩：可在冬季预防性应用抗菌药物〔限于门诊〕。颅脑手术：术前1天应用抗菌药物，可预防感染。预防真菌感染：长期使用抗菌药物、尤其是老年人、免疫力低下者需口服抗真菌药物。⑹⑺⑻⑼Dr.Maxitao38其他：①用青霉素预防链球菌A群、淋病、梅毒的接触者；②氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或肺炎球菌反复发作的中耳炎；③利福平600mg口服连续2日，预防脑膜炎球菌感染或带菌者，也可用强力霉素或磺胺嘧啶预防。④接触布氏杆菌者可用四环素、链霉素预防。⑤可选用黄连素、强力霉素或环丙氟哌酸预防旅游腹泻。预防用药（三）⑽Dr.Maxitao39内科范围内的预防性用药1.预防风湿热复发需长期预防化脓性链球菌感染

无心脏病变者疗程５年

有心脏病变者疗程10年

有严重心脏病变者终身用药

Dr.Maxitao40内科范围内的预防性用药2.感染性心内膜炎的预防用药

高危者〔原有严重心脏病，易发生菌血症者〕，预防效果肯定；

低危者效果不很肯定；

接受外科手术或介入性检查。３.脑膜炎与肺结核的预防性用药4.白血细胞减少/缺乏者的预防

Dr.Maxitao41围术期的抗菌药物预防性应用〔1〕术前0.5h～1.0h给药目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已到达手术野组织处，并已有足够高的药物浓度〔大于MIC〕

Dr.Maxitao42围术期的抗菌药物预防性应用〔2〕术中的药物浓度应维持在有“抗菌〞作用的水平手术时间短〔2～3h〕术中可不再投药手术时间超过3～4h，假设所用抗菌药物半衰期短，术中应追加抗菌药物一次Dr.Maxitao43围术期的抗菌药物预防性应用〔3〕除非很可能发生感染，否那么术后不必再用抗菌药物，即或使用，也不必超过24h。Dr.Maxitao44特殊情况心血管手术术前1～2d术后2d消化道手术术前3d术后2～3d内脏破裂术后≥5dDr.Maxitao45Ⅰ类切口术前原那么上不使用预防性用药。必要时术前用一次，单剂。Ⅱ类切口术前单剂术后1～3d(q8h)Dr.Maxitao46存在问题1.一类切口择期手术无例外地应用；2.术前、术后用药时间偏长，多未考虑手术部位，手术持续时间，是否为急诊手术，麻醉方式等因素；3.药物选择上偏乱杂〔抗菌方案不一〕，联合用药偏多，反映预防什么细菌感染不明确。Dr.Maxitao47外科手术前后用药的局限性1.不能解决严重污染2.不能取代消毒与无菌技术3.不能解决因清创不彻底而可能出现的感染4.不能预防手术技术不良带来的问题5.用药不能替代局限性脓肿的切开引流Dr.Maxitao48某院报道，13例急性阑尾炎〔12例为急诊手术〕，术后预防性应用抗菌药物有以下情况：１.均采取联合用药，二联〔12〕或三联。2.平均用药4.9天〔2～7天〕，而手术时间均在<2h。Dr.Maxitao49上述一组病人的术后用药情况1.以二联为主〔40/46)；2.联合用药组成以甲〔替〕硝唑加三代头孢或其复方为主〔33/46)；3.术后人均用药8.2天，≤７天者占46%，8-14天占48%，15天以上者6%；４.用药时间与手术时间长短无关，<2h者平均用药７d，手术时间2～４h者为7.4d，手术时间在5～6h之间为8.0d。Dr.Maxitao50卫生厅不合理用药检查省直15所医院用药前3名每人抽调30份病历1350有效病历数1049份不合格361份Dr.Maxitao51科室分布情况Dr.Maxitao52不合理用药常见原因Dr.Maxitao53用药混乱，前面已经使用过，并且效果不好的抗菌药隔几日后重复使用；不按用药规律用药，病人疑为炎症，美洛培南治疗无效后却改为三代头孢治疗；血液科病人的发热不作相关分析，抗菌药做“退热药〞使用；不合理用药常见原因Dr.Maxitao54肺癌病人无指征时用抗生素,软组织挫伤后指征不明确使用抗生素；抗结核用药氟罗沙星属于无指征用药，且时间长；缺少用药依据;病历中在诊断尚不明确的情况下应用抗生素I类切口手术后无指征使用抗生素超过标准时间。不合理用药常见原因Dr.Maxitao55用药剂量不合理，大多数抗菌药物不按药理学用药，多表现为剂量小时间长如：头孢曲松钠每日1.0，头孢孟多qd给药，有病例一次用药剂量大，特别是小儿患者、老年人、肝、肾功能不全病人，青霉素用量过大，如：960万q12hivgtt；力杨4.0静滴bid；先瑞司安qd给药；克林霉素每日0.6g，头孢孟多1.0/日个别针剂抗生素用于局部，用法不妥，如：庆大霉素针剂吸入等。不合理用药常见原因Dr.Maxitao56缺少病原学依据,应用抗菌药物时间长；无病原学检查，甚至使用屡次抗菌药物治疗多日无效也不做相关检查药物选择不当，如肾功能不全联合应用抗菌素增加肾毒性，理论上没有协同作用。不合理用药常见原因Dr.Maxitao57滥用抗菌药物的危害抗生素不良反响病例数约占中西药不良反响总数的50%;我国现有2000万听力障碍的残疾人,其中50%与应用氨基糖甙类抗生素有关。在225例药源性死亡病例中由抗菌药物引起的死亡病例为97例，占全部死亡病例的43.1%。Dr.Maxitao58药品对人类而言是一把双刃剑，可以防止疾病，同时也可因为不良反响危害人类。世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反响发生率为10~20%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有1／3死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！Dr.Maxitao59在我国不合理用药占用药总数的11~26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反响住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！Dr.Maxitao60定义〔WHO〕