2023年四川住院医师-四川住院医师外科学考试历年高频考点试题含答案

2023年四川住院医师-四川住院医师外科学考试历年高频考点试题含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共50题)1.肛裂诊断要点2.结核性腹膜炎的实验室和辅助检查3.病历摘要： 患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。 患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢 类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打"120"送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。 查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无 法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）； 腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。 实验室检查：血常规：WBC11.2×109/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109/L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。4.结核性心包炎治疗原则5.烧伤现场急救应抓好哪三方面的处理？6.痔的临床表现7.烧伤的分类。8.卵巢囊肿扭转治疗原则9.简述休克的治疗原则。10.治疗颅高压的要点有哪些？11.肛裂概述12.何谓急性坏死性筋膜炎，治疗有什么特点？13.卵巢囊肿蒂扭转的进一步检查14.简述敷料交换的意义和步骤。15.原发性肝癌鉴别诊断16.甲状腺舌骨囊肿需要与哪些疾病鉴别？17.急性肾小球肾炎的临床表现18.如图所示，目前麻醉应用最广的苯二氮卓类药物是（） A、咪达唑仑B、地西泮C、去甲羟安定D、氯硝安定E、硝基安定19.简述电击伤的治疗。20.试述结肠癌的诊断要点。21.何谓网膜囊肿？手术的注意事项。22.简答冻伤的临床表现。23.痔进一步检查24.试述各种胰岛细胞所产生的激素和可能发生的肿瘤名称。25.试述胃、十二指肠溃疡穿孔的临床表现。26.急性盆腔炎病例： 腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大 病例摘要：患者，男性，28岁，间断上腹痛1年，加重6小时，来急诊。 患者于1年前出现空腹、餐后上腹痛，隐痛，进食后可缓解。6小时前晚餐后进食较多食物，餐后1小时出现剑突下偏左剧烈绞痛，持续性，伴恶心呕吐，之后腹痛逐渐蔓延至全腹，服用胃药后无明显减轻来急诊。发病以来，无呕血，大小便正常，体重无明显下降。 既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤等病史。不嗜烟酒。 查体：T38．1℃，P80次／分，R20次／分，BP110／80mmHg 一般状况可，心肺（-），腹部呈板状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以剑突下为重， 肠鸣音活跃，Murphy征（-），麦氏点压痛可疑。输尿管走行的压痛点均（-）。 实验室检查：WBC17×109／L，N86％，Hb130g／L。27.先天性髋脱位的类型及需鉴别的疾病？28.尿路感染进一步检查29.甲状腺肿瘤案例：病例摘要：患者，女性，46岁。发现右颈部包块1个月。1个月前患者无意中发现右颈部有一无痛性包块，随吞咽上下活动，无声嘶及饮水呛咳。查体：右颈前直径3cm类圆形包块，光滑，界清，无压痛，随吞咽上下活动。超声检查示右甲状腺直径3cm包块伴囊性变。30.肠结核的实验室和辅助检查31.小儿急性阑尾炎体格检查的注意事项。32.肺结核胸廓改形术的适应证如何？33.原发性肝癌诊断要点34.感染性休克的治疗有哪两个主要目的？应如何正确处理两者的关系？35.上呼吸道的三条轴线是（） A、口轴线B、咽轴线C、喉轴线D、鼻轴线E、气管轴线36.右肱骨髁上骨折:女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。37.异位妊娠的概念38.血胸治疗原则39.胃癌的进一步检查40.心源性休克治疗原则41.何谓创伤性窒息？其治疗原则如何？42.简述外科感染的演变与转归。43.试述重症胰腺炎的近期并发症。44.如图，下列有关肾移植麻醉管理的叙述哪项错误（） A、呋塞米、甘露醇和小剂量多巴胺有利于尿量增加B、移植肾血管开放前给予甲基泼尼龙C、全麻首选丙泊酚和芬太尼D、移植循环建立后，重新开始记录尿量E、血管吻合后应维持相对低血压，防止出血45.治疗颅高压常用的脱水剂分为哪两类？应用中有哪些注意点？46.简述低渗性缺水的临床表现和治疗。47.直肠癌根治性手术有哪些常用术式？48.如图所示，下列哪一项符合于半紧闭式装置（） A、贮气囊内的呼出气无重复吸入B、用毛巾盖在开放点滴的面罩上C、用充气法使无重复呼吸D、部分呼出气和部分二氧化碳被重复吸入E、呼出气和二氧化碳全部被重复吸入49.试述肝、脾破裂的病理类型及两者的不同点。50.腹部闭合性损伤患者，出现哪些症状体征时，应考虑腹内脏器损伤？第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 1.询问肛门部疼痛的性质、程度及与排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。 2.肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙（特别注意后方）及前哨痔，记录其位置、数目。如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。2.正确答案: 1.常规检查：病变活动时ESR增快，PPD强阳性有助于诊断。 2.腹腔积液检查：草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA升高。 3.腹部B超：可发现少量腹腔积液。 4.腹腔镜检查：对诊断困难者有确诊价值。腹膜有广泛粘连者属禁忌。3.正确答案: 1.诊断及诊断依据：（8分） （1）诊断：（4分） ①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分） ②慢性肺源性心脏病。（0.5分） ③肺性脑病。（0.5分） ④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分） ⑤呼吸性酸中毒。（1分） ⑥高血压病（极高危）。（0.5分） （2）诊断依据（4分） ①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分） ②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。（1分） ③既往吸烟50余年，30支／日，高血压史8年。（0.5分） ④查体：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。（1分） ⑤辅助检查WBC11.2×109/L，N78%。血气分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。（1分） 2.鉴别诊断：（6分） （1）肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。（1.5分） （2）支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长 期慢性咳嗽、咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。（1.5分） （3）肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。（1.5分） （4）脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。（1.5分） 3.进一步检查（4分） （1）电解质，肝肾功。（1分） （2）心电图，心肌酶，BNP。（0.5分） （3）胸片。（0.5分） （4）痰涂片，痰培养。（0.5分） （5）痰找结核杆菌，结核杆菌培养。（0.5分） （6）头颅CT。（0.5分） （7）病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。（0.5分） 4.治疗原则（4分） （1）呼吸支持：机械通气。（1分） （2）合理氧疗。（0.5分） （3）抗感染治疗。（0.5分） （4）合理应用支气管扩张剂。（0.5分） （5）合理利尿。（0.5分） （6）纠正酸碱平衡紊乱。（0.5分） （7）防治消化道出血，营养支持，对症治疗。（0.5分）4.正确答案: 1.对确诊或高度怀疑结核性心包炎者，治疗原则同肺结核。 2.心包积液中纤维素渗出严重者可适当辅以皮质激素治疗。 3.当有心包填塞时应行心包穿刺抽液或引流。 4.出现缩窄性心包炎或心包钙化，静脉压持续升高或心包填塞者应行心包切开或剥脱术治疗。5.正确答案: （1）保护好受伤部位，避免再损伤和污染。 （2）稳定伤员情绪，酌情使用镇静止痛剂。 （3）正确处理复合伤。对呼吸道吸入性损伤者，应十分重视呼吸道通畅，必要时做气管切开。昏迷者应保持呼吸道通畅。6.正确答案: （1）便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。表现为便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。 （2）痔块脱出。 （3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。 （4）瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。7.正确答案: （1）轻度烧伤：总面积小于10％的Ⅱ度烧伤。 （2）中度烧伤：总面积为11％～20％，Ⅲ度烧伤面积少于5％或主要以头面、手足及会阴部为主的Ⅱ度烧伤。 （3）重度烧伤：烧伤总面积为21％～50％，Ⅲ度烧伤面积为5％～15％，或总面积不到20％，但全身病情较重，伴有骨折，肾功能衰竭，休克或呼吸道、面部等特殊部位烧伤。 （4）特重烧伤：烧伤总面积大于50％，Ⅲ度烧伤面积大于15％。8.正确答案: 一旦诊断，应该尽快手术，可以选择经腹、腹腔镜手术，手术时不可以扭转回复，以防栓子脱落。如果完全扭转、坏死，应该在蒂根部钳夹后再切除。9.正确答案: 休克的治疗原则是： （1）一般紧急治疗：取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°体位。建立静脉通路，维持血压，吸氧，保温。 （2）补充血容量：先晶体液后胶体液，必要时输血。 （3）积极处理原发病：如内脏大出血的控制、坏死肠袢的切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。 （4）纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药物，宁酸毋碱。根本措施是改善组织灌注，并适时适量地给予碱性药物。 （5）血管活性药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心药等。 （6）治疗DIC改善微循环：可用肝素抗凝。 （7）皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。 （8）加强营养代谢支持和免疫调节治疗，适当的肠内和肠外营养，可加用生长激素和谷氨酰胺。10.正确答案: （1）减轻脑水肿；采用高渗性脱水剂（甘露醇或甘油果糖）与利尿性脱水剂（呋塞米）、浓缩人血白蛋白等。 （2）减少脑脊液量：行闭式或持续性控制性脑室、脑脊液外引流或分流术。 （3）维持脑灌注压在70mmHg左右：脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压。要维持正常脑灌注压，必须降低颅内压，降低PaCO2，提高PaO2，除采用上述（1）、（2）两项措施外，尚需进行过度换气；气管内分泌物多，需早期行气管切开；要维持血压相对正常，血压过高，要降低血压使之接近正常；血压过低，则需增加血容量或采取升血压措施。 （4）病因治疗：对颅内占位性病变应尽早手术切除或采取去骨瓣减压；炎性病变应予大剂量抗生素控制颅内感染灶。 （5）激素：对脑肿瘤、脑脓肿或中毒、感染，用激素治疗有效，如地塞米松、10mg静脉注射或静脉滴注，每8小时一次（成人剂量），但对颅脑损伤有不少人认为激素无效。 （6）巴比妥类药物治疗。 （7）水电解质平衡：及时纠正Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+紊乱情况，不能因应用脱水剂或／和利尿剂而造成明显脱水，要及时补充等渗液体。 （8）冬眠低温，或亚低温疗法，防治发热。 （9）预防感染。 （10）足够的营养热量供应，使血中胶体渗透压维持正常。11.正确答案: 1.概念肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病（如结核、溃疡性结肠炎及cmhn病等）或肿瘤的可能。 2.原因肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。12.正确答案: 急性坏死性筋膜炎是表现在皮下组织和筋膜广泛坏死伴全身中毒症状的软组织感染。该病早期诊断难，病情发展快，确诊后应立即切开清创引流，并予营养支持、维持水电解质平衡、足量抗生素治疗。13.正确答案:（1）血常规。（2）血β-HCG。（3）B型超声检查。（4）术前常规化验。14.正确答案: 敷料交换简称换药，是用于创伤的感染伤口及其他感染伤口、溃疡、瘘口等。目的是保持引流顺利和促使肉芽组织生长，使伤口形成瘢痕组织，或者经过植皮达到愈合。步骤： 1、伤口检查，注意伤口分泌物性状、肉芽组织生长情况、伤口边缘情况； 2、局部消毒，伤口周围皮肤应从外周向内消毒； 3、引流处理，采用适当的引流方法； 4、药物应用，根据不同的感染，应用不同的药物。15.正确答案: 1.肝血管瘤多无肝炎病史。甲胎蛋白阴性。B超、增强CT、血管造影、肝脏放射性核素扫描等可以鉴别。 2.肝良性肿瘤甲胎蛋白阴性。B超、增强CT、血管造影等可帮助鉴别。肝脏穿刺活检可以明确诊断。 3.肝硬化除慢性活动性肝炎症状外，有腹腔积液、肝脾肿大、脾亢、食道胃底静脉曲张。血清白蛋白低、A／G倒置、γ球蛋白高、Ⅳ型胶原病。B超、CT等可鉴别。 4.转移性肝癌有原发肿瘤征象，肝内病灶常为多发灶、散布在两肝，一般无肝硬化，甲胎蛋白多阴性。影像学及肝活检可鉴别。 5.慢性活动性肝炎肝区不适、乏力、食欲不振、消瘦、低热、部分有黄疸，症状持续6个月以上，肝炎的病毒学指标可阳性，有时有免疫学血清改变。B超、CT等可鉴别。可行肝活检鉴别。16.正确答案: （1）皮样囊肿：囊肿位置表浅，与皮肤粘连，在吞咽与伸舌时无移动，查组织学检查后能鉴别。 （2）颏下淋巴结炎：皮肤红肿，有压痛，质软，可以形成脓肿，与感染的甲状舌囊肿很难区别。但颏下淋巴结炎的位置较高，可位于颌骨下缘的后方，有时在口腔或下唇找到感染病灶。 （3）鳃源性囊肿与瘘管：多偏离中线，位于胸锁乳突肌的前缘，不随吞咽而移动，瘘管沿胸锁乳突肌斜行，走向颈内、外动脉分叉出，开口于咽隐窝。17.正确答案: 急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，临床上几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水肿，约80%患者出现一过性轻、中度高血压，肾小球功能可一过性受损，为轻度氮质血症。此外还有免疫学检查异常，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常，患者血清抗链球菌溶血素"O"效价可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。18.正确答案:A19.正确答案: 电击伤的治疗措施： （1）现场急救：立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后还应注意心电监护。 （2）液体复苏：补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。 （3）清创时特应注意切开减张，包括筋膜切开减压。尽管高压电烧伤早期坏死范围不易确定，仍应尽早作较彻底的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织（肌肉颜色改变，切割时收缩性减弱），当组织缺损多，肌腱、神经、血管、骨骼已暴露者，在彻底清创后，应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定，可以异体皮或异种皮暂时覆盖，2～3天后，再行探查，继续清创，创造条件植皮。在观察过程中，应密切注意继发性出血。床旁常备止血带与止血包，因这类病人可在静卧或熟睡时，血管悄然破裂，大量出血而致休克。遇此情况，应找到破裂血管，在其近心端高位健康血管处结扎。 （4）早期全身应用较大剂量的抗生素，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。 （5）注射破伤风抗毒素是绝对指征。20.正确答案: （1）近期内出现排便习惯改变或持续性腹部不适，如隐痛、腹胀等。 （2）粪便带血、脓或粘液。 （3）进行性贫血、体重减轻和乏力等。 （4）腹部肿块。凡有上述表现者，应警惕结肠癌的可能，需作以下检查确诊：①乙状结肠镜检查；②结肠X线气钡双重对比造影；⑧纤维结肠镜检及活检。21.正确答案: 由先天性淋巴管的发育障碍所致，常为单房性，囊壁菲薄，多位于大小网膜或脏器附近的韧带。真性网膜囊肿系淋巴管发育异常引起，继发性网膜囊肿继发于外伤、炎症或出血。手术的注意事项：网膜和囊肿一并切除。如囊肿和周围脏器粘连紧密，可以切除部分囊壁。手术进入腹腔后应缓慢抽吸囊腔内液体，不能突然将囊肿移往腹壁外，迅速减轻压力可以发生门静脉床淤血，导致有效循环血量减少，引起低血流量休克。术后应在较长时间内使用腹带，防止腹腔脏器下垂。22.正确答案: 局部冻伤后，先有针刺样痛，皮肤苍白发凉，麻木或丧失知觉，复温冻融后，依损伤程度分为四度Ⅰ度冻伤：伤及表皮层，局部自感发热，红、肿、痒和刺痛，数日后脱悄愈合，不留瘢痕。Ⅱ度冻伤：伤及真皮，局部明显红、肿、痛，有水泡形成（泡液呈血清样或血性），知觉迟钝迟钝，2~3周脱闸，少留或不留瘢痕。Ⅲ度冻伤：伤及皮肤全层或皮下组织，创面知觉丧失，颜色由苍白转为蓝色或黑色（为干闸），创周红、肿、痛及水泡形成，4~6周后坏死组织脱落，遗留肉芽溃疡面，愈合后留有瘢痕，局部温度较低、轻度紫绀或长期感觉过敏疼痛。Ⅳ度冻伤：损伤深达肌肉、骨骼甚至肢体坏死，容易并发湿性坏疽。病人常伴发冷发热，愈合后留有功能障碍或致残。全身冻伤时，先有寒战、发绀、疲惫等，继而肢体僵硬、意识障碍、心律失常、呼吸抑制，终于心跳呼吸停止，如能得到抢救，复温复苏后，仍常有低血压、休克、肺水肿、肾功能衰竭等并发症。23.正确答案: 1.肛门指诊。 2.特殊检查直肠镜检查。治疗原则：1）血栓性外痔轻者用热水坐浴或热敷治疗；重者可在局麻下切开其表面皮肤，取出（外痔部分剥离切除、内痔部分缝扎切除）。每次切除不超过3个，每个手术切除部位之间应有足够的正常黏膜，可减少术后肛门狭窄等并发症。严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。2）内痔及混合痔的治疗：按患者具体情况选用下述方法：（1）内痔注射疗法。（2）小胶圈套扎法。（3）有条件时对内痔可选用冷冻、微波或激光疗法。（4）手术切除混合痔（特别是外痔为主的混合痔）及较大内痔，可采用外剥内扎术（外痔部分剥离切除、内痔部分缝扎切除）。每次切除不超过3个，每个手术切除部位之间应有足够的正常黏膜，可减少术后肛门狭窄等到并发症。严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。3）妊娠患者以非手术疗法为主。4）痔脱垂并有水肿及感染者，一般先行非手术疗法。5）治疗后应矫正便秘习惯，减少复发。24.正确答案: （1）β细胞产生胰岛素，可发生胰岛素瘤。 （2）A1G细胞产生胃泌素，可发生胃泌素瘤。 （3）A2细胞分泌胰高血糖素，可发生胰高血糖素瘤。 （4）D1细胞分泌血管性肠肽，可发生血管性肠肽瘤。 （5）D细胞分泌抑生长素，可发生胰抑生长素瘤。25.正确答案: ①患者多有溃疡病史（10％病人在穿孔前无明显溃疡病史）；②突起上腹剧痛；③早期可出现休克；④体查腹膜炎明显；⑤腹部透视或照片，80％病例膈下可见游离气体；⑥腹膜炎严重者，腹腔穿刺可抽出混浊液体。26.正确答案: 1.诊断和诊断依据本例初步印象：腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大。其诊断依据是：（1）多数有溃疡症状或溃疡病史，而且近期有溃疡病活动的特征。（2）临床表现多数在饮食不当或清晨空腹时发生，穿孔后表现为急剧的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有发热，严重时可能出现感染性休克。（3）查体显著的腹膜刺激征为该病的特点，表现为腹部的压痛、反跳痛和肌紧张，腹部拒按。 2.鉴别诊断（1）急性胰腺炎临床症状相似，腹痛不如溃疡穿孔急骤，腹痛有由轻及重的过程，疼痛部位位于上腹偏左及背部，血清淀粉酶明显升高。（2）胆石症、急性胆囊炎多数有胆囊结石的病史，疼痛为阵发性绞痛，位于右上腹，查体Murphy征常为阳性，B超检查常可明确诊断。（3）急性阑尾炎溃疡穿孔后，胃、十二指肠内容物常可沿升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹，仔细询问病史和开始疼痛的特点和部位应可诊断。（4）胃癌穿孔因为与溃疡穿孔的情况相似，术前常难以鉴别。老年患者，尤其是无溃疡病病史而近期有胃部不适、消化不良、消瘦及恶病质等症状者，当出现溃疡病急性穿孔症状及体征时，应考虑到胃癌穿孔的可能。 3.进一步检查（1）血液检查血常规、肝功能、胰腺淀粉酶等。（2）腹部X线卧立位腹平片检查是否有膈下游离气体，但约20％左右的患者穿孔后可无气腹表现。（3）腹部B超明确腹腔是否有渗出、腹腔积液，胰腺周围轮廓和渗出情况、胰管是否扩张，胆囊回声、囊壁厚度、胆囊管及胆总管的直径、胆囊内及胆总管内是否有异常回声。（4）腹部CT注意盆腔、腹腔的积液、占位、胰腺周围的情况、胰管是否扩张以及胆总管是否扩张。 4.治疗原则（1）首先是终止胃肠内容物的继续渗入腹腔包括胃肠减压、补液、维持水电解质平衡、抑制胃酸分泌等。（2）因患者有腹膜炎症状，有手术探查指征。（3）穿孔缝合术为治疗穿孔的主要手段。27.正确答案: 髋脱位由于病变程度不同，可分三型：①髋关节发育不良，指髋臼发育差，髋臼指数＞25°。②髋关节半脱位。指股骨头向外上方移位，但未完全脱离髋臼。③髋关节脱位。最常见，股骨头已明显脱离髋臼。先天性髋脱位需与先天性髋内翻、病理性髋脱位、麻痹性髋脱位相鉴别。28.正确答案:通过影像学检查如尿路X线平片、排泄性尿路造影、B超等检查明确有无泌尿系畸形、梗等易导致泌尿系感染的因素；细菌培养和药敏试验也非常重要，可明确病原体、选择敏感的抗生素。29.正确答案: 1.诊断及诊断依据本例甲状腺肿物待查，根据病史和检查，初步印象是甲状腺腺瘤可能性大，其诊断依据是：（1）中年女性，发现颈部包块1个月。（2）无甲状腺功能亢进（甲亢）相关临床症状，无声嘶及饮水呛咳等肿瘤侵犯或肿块压迫表现。（3）查体示包块和甲状腺关系密切。直径3cm类圆形包块，光滑，界清，无压痛，性质为良性可能性大。（4）超声检查示右甲状腺直径3cm包块伴囊性变。 2.鉴别诊断主要与甲状腺恶性肿瘤相鉴别。患者无无声嘶及饮水呛咳等肿瘤侵犯表现，查体包块光滑，界清，无压痛，超声检查示右甲状腺直径3cm包块伴囊性变。提示良性可能性大，明确诊断需依靠手术病理。 3.进一步检查（1）甲状腺核素扫描。（2）三大常规、心肺相关检查。（3）气管像。 4.治疗原则积极准备，手术切除，术中病理决定手术范围。30.正确答案: 1.常规检查：ESR多明显增快，便潜血可呈阳性，PPD试验可为强阳性。 2.X线检查：溃疡型肠结核可出现激惹征、跳跃征，病变处黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。可见肠腔变窄，肠段缩短变形，回肠盲肠正常角度消失。 3.结肠镜：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形，边缘呈鼠咬状），炎症息肉，肠腔变窄。活检找到干酪样坏死性肉芽肿具有确诊意义。31.正确答案: 体检时应从无疼痛部位开始，由浅入深，由轻到重，最后检查右下腹，腹部触诊应分层进行，浅层摸诊可了解皮肤有无敏感区，有阑尾蛔虫症时腹部皮肤较敏感；中层摸诊要观察压痛部位和腹肌紧张；深层检查判断局部有无炎性包块和脓肿。直肠指检和咽部检查应放在最后。32.正确答案: （1）上叶空洞型肺结核不宜切除治疗者。 （2）一侧广泛性肺结核并有明显症状，或活动性肺结核痰菌阳性及细菌耐药，一般情况较差，估计病肺切除有较大危险者。 （3）肺切除术后并发脓胸或支气管胸膜瘘，可施行改良性胸廓改形术，即不切除第一肋或横突，一期手术消灭残腔。33.正确答案: 原发性肝癌早期缺乏典型症状，因此早期诊断常很困难。对于中、青年或中、老年有肝炎病史的患者应该定期进行健康检查。 1.既往病史可有乙型肝炎、肝硬化病史 2.临床症状肝区疼痛，当肿瘤长大或接近肝被膜时疼痛会较明显；位于右叶顶部靠近膈肌的肝癌会有呼吸牵涉痛或右肩背痛；当肿瘤破裂时会引起突发性右上腹甚至全腹痛。全身和消化道症状，主要表现为食欲不振、乏力、消瘦、发热和腹胀等；部分患者可伴有恶心、呕吐、腹泻等；晚期出现贫血、黄疸、腹腔积液、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。 3.查体可发现皮肤和巩膜黄染、浅表淋巴结肿大。肝肿大，为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％；肝脏进行性肿大，质地硬，边缘不规则，表面凹凸不平、呈大小结节或巨块；癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升；肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。肝区叩痛，有腹腔积液时移动性浊音阳性。 4.甲胎蛋白（AFP）AFP>500ng／ml持续4周，或>200ng／ml且持续8周及以上，或进行性增高。 5.可出现肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等并发症。34.正确答案: 感染性休克的治疗主要有两个目的，一是迅速控制感染，二是纠正血流动力学异常，即治疗休克。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染}在休克纠正后.应着重治疗感染。原发病灶应及早处理，才能纠正休克和巩固_疗效。因此，有的病例经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，必要时也应进行手术，处理原发感染病灶。35.正确答案:A,B,C36.正确答案: 一、诊断及诊断依据 （一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型） （二）诊断依据1.好发年龄（10岁以下）2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断：肘关节后脱位 三、进一步检查：右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则：手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周37.正确答案:异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位为输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。38.正确答案: 血胸的主要治疗原则是防治休克，对活动性出血积极进行止血，及时清除胸腔内积血，防治感染，处理血胸引起的并发症，防止血胸机化引起呼吸功能障碍。 1.胸腔引流适用于中等以上血胸，旨在抽出血液、病情监测。 2.开胸探查适用于持续出血、临床症状加重，旨在直视出血情况，采取止血措施。 3.凝固性血胸清除术。39.正确答案: （1）纤维胃镜检查：胃镜检查结合黏膜活检是目前可靠的诊断手段。 （2）B超与CT：了解病变侵犯范围，有无肝、腹腔淋巴结的转移等，为制定治疗方案作准备。40.正确答案: 尿和扩血管，在低血压的情况下首先考虑维持血压和增加心输出量，再考虑利尿药物。针对原发病的治疗对于急性冠脉综合征，需要尽快进行冠状动脉的再血管化。严重的性心律失常需要紧急电转复。急性瓣膜病变则考虑病情相对稳定后外科手术修复或更换瓣膜。41.正确答案: 创伤性窒息又称胸部挤压伤。常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细血管破裂，血液向头、肩、上胸组织外溢.造成点状出血。除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有瘀斑和出血点。眼结合膜和口腔粘膜均可见出血斑点。可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鸣和暂时性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，乃致失明。颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可发生窒息和心搏骤停。治疗：呼吸阻难者给氧治疗。皮下组织瘀斑及出血点多能自行恢复，无需特殊处理。疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。窒息者立即行辅助呼吸，心搏骤停者，应立即行心脏复苏抢救。胸部其他损伤应予相应处理。42.正确答案: 外科感染的演变取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施是否得当。可能出现以下几种情况： （1）炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌。 （2）局部化脓：人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿，小的脓肿可吸收消散，大的脓肿需引流。 （3）炎症扩展：病菌毒性大、数量多和宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症。 （4）转为慢性炎症：病菌仅少量残存，急性炎性细胞浸润减少而转为慢性，条件适宜时感染可重新急性发作。43.正确答案:（1）休克：在发病早期或后期均可发生。（2）化脓性感染：如胰周脓肿、腹膜炎、败血症等。（3）多器官功能衰竭：多在休克和感染的基础上发生。如肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等。44.正确答案:E45.正确答案:（1）高渗性脱水剂：如甘露醇。其作用机制在于快速静脉注入后，迅速使血浆渗透压增高，在血脑屏障正常情况下，通过血－脑、血-脑脊液间的渗透压差，使脑组织中的水分移向血液中，经肾排出，从而减少